История внедрения нестероидных антивосполительных препаратов (НПВП) составляет более 100 лет. Данная группа препаратов относится к числу более нужных и нередко используемых фармацевтических средств. Их высочайшая эффективность отлично известна не только лишь из клинического опыта докторов (и пациентов), да и подтверждена в бессчетных контролируемых испытаниях, соответственных эталонам доказательной медицины. К примеру, по данным опроса, проведенного в нескольких странах Западной Европы посреди докторов общей практики, ревматологов и пациентов, НПВП выписывают более 80% докторов общей практики

Общая черта НПВП, более нередко применяемых в Рф, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая черта НПВП, более нередко применяемых в Рф

Продукт

T max

T1/2

Доза, мг

Продолжительность деяния, ч

Высшая дневная доза, мг

Аспирин

1-2

2,5

500-1000

4-6

3000

Диклофенак

2

1-2

50-100

8-12

150

Ибупрофен

1,5

2,5

200-400

6-8

2400

Индометацин

1-2

4,5

25-100

6-12

200

Напроксен

1-2

15

250-1000

12

1250

Мелоксикам*

5-6

20

7,5-15,0

24

15

Нимесулид*

1-3

2,5

100-200

12

400

Целекоксиб*

2-5

4

100-400

12-24

400

* Являются селективными ингибиторами ЦОГ-2

Прием НПВП наращивает риск развития желудочно-кишечных кровотечений и перфорации язвы более чем в 4 раза (С). Кровотечение и перфорация слизистой ЖКТ появляются приблизительно у 1 из 100 нездоровых, часто принимающих НПВП, и являются конкретной предпосылкой погибели приблизительно в 2 раза почаще, чем в общей популяции. Развитие НПВП-индуцированных язв в ряде всевозможных случаев может протекать бессимптомно («немые язвы»). По данным РКИ, язвы выявляются у 15-40% и поболее нездоровых, часто принимающих НПВП неселективного ряда в течение более 6 мес. Риск развития суровых осложнений в ряду НПВП наращивается последующим образом: ибупрофен < диклофенак < напроксен < индометацин. Для большинства НПВП риск ЖКК становится наибольшим в среднем к 84 деньку исцеления, для индометацина - в течение первых 7 дней. Наличие клинических признаков развития суровых ЖКТ-осложнений просит немедленной консультации доктора, по мере надобности - врача-реаниматолога. Эндоскопическими особенностями НПВП-гастропатии, позволяющими дифференцировать ее от язв, ассоциированных с H. Pylory, являются: преимущественная локализация в антральном отделе желудка, также равномерно либо мало выраженные признаки воспаления слизистой оболочки. В случае выявления признаков пищеварительного кровотечения либо железодефицитной анемии и гипоальбуминемии, при отсутствии другой предпосылки (НПВП-гастропатии, поражения толстого кишечного тракта и др.), показано обследование, направленное на выявление патологии узкого кишечного тракта. Важные причины риска развития НПВП-гастропатии суммированы в таблице 2.
В текущее время исследования, доказывающие преимущество какого-нибудь НПВП над другими отсутствуют. В связи с этим выбор продукта определяется сначала его безопасностью в определенных клинических критериях. Даже краткосрочный прием НПВП у определенной части нездоровых может приводить к развитию суровых побочных эффектов. Более нередкие ненужные эффекты НПВП — поражение ЖКТ (10-50%), нарушение агрегации тромбоцитов, нефротоксичность (1-5% у старых пациентов 5-15%), отрицательное воздействие на систему кровообращения (1-5%) — являются класс-специфическими и связаны с угнетением активности «физиологического» изомера ЦОГ (ЦОГ-1). Другие побочные эффекты встречаются пореже и, возможно, не связаны ЦОГ-1. Более нередко ненужные реакции появляются у лиц приклонного возраста, страдающих сопутствующими болезнями: ишемическая болезнь сердца, сладкий диабет, почечная дефицитность и др.* Являются селективными ингибиторами ЦОГ-2

Таблица 2

Причины риска развития НПВП-гастропатии

Причины риска

Относительный риск развития суровых ЖКТ-осложнений

Наличие язвенного анамнеза

Одновременный прием НПВП разных групп (включая низкие дозы аспирина)

Прием больших доз НПВП

Прием антикоагулянтов

Приклонный возраст (старше 70 лет)

Прием больших доз ГКС

13,3

9,0

7,0

6,4

5,6

2,2

В качестве гастропротекторов подтверждена эффективность предназначения синтетических простагландинов и ингибиторов протонной помпы. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов эффективны для исцеления НПВП-индуцированных язв и эрозий 12-ти перстной кишки, но не желудка. Ингибиторы протонной помпы более эффективны чем блокаторы гистаминовых рецепторов и мизопростол. Продолжительность приема курсовой дозы должна быть более 4 недель, а при огромных размерах и локализации язв в желудке — 8-12 недель. Длительность приема «гастропротектора» должна соответствовать длительности курса приема НПВП. Применение ретардных форм, свеч и кишечно-растворимых пилюль не понижает риск развития суровых осложнений со стороны ЖКТ.

Увеличение риска развития кардиоваскулярной патологии является класс-специфичным. По данным Scott P. и сотр. (2006), представивших метаанализ данных 12 наблюдательных исследовательских работ по типу «случай-контроль», относительный риск развития острого инфаркта миокарда на фоне приема всех НПВП составляет 1,14 (0,88-1,49), напроксена — 1,13 (0,98-1,29), целекоксиба — 1,17 (0,97-1,42), ибупрофена — 1,19 (1,05-1,35), диклофенака — 1,42 (1,23-1,64) и рофекоксиба — 1,61 (1,34-1,94). Индометацин, пироксикам и напроксен в среднетерапевтических дозах и ибупрофен (в высочайшей дозе) понижают эффективность бета-блокаторов, диуретиков (фуросемид, гипотиазид), ингибиторов АПФ, в наименьшей степени — блокаторов кальция.

Внедрение неселективных НПВП (индометацин, ибупрофен, пироксикам, пиразолоны, аспирин) и ненаркотических анальгетиков (анальгин, фенацетин, парацетамол) является 2-ой (после лекарств) по частоте предпосылкой, вызывающей развитие острых нефропатий. Более томным и жизнеугрожающим является развитие НПВП-индуцированной острой почечной дефицитности (ОПН) и/либо острого интерстициального нефрита. У 30% пациентов с ХПН ее развитие может быть связано с приемом НПВП. Факторами риска гемодинамической НПВП-индуцированной ОПН являются: гиповолемия (сердечная дефицитность, диуретики, сепсис, нефротический синдром и др.), приклонный возраст, артериальная гипертензия, сладкий диабет и гипонатриемия.

Диклофенак

Невзирая на то, что номинально диклофенак относится к описанной чуть повыше группе НПВП неселективного ряда, данный продукт просит отдельного упоминания вследствие большего числа ошибок, допускаемых медиками. Продолжительность приема продукта в дозе 75-150 мг/день не должна превосходить 10 дней. Беря во внимание высочайший риск развития гастропатий, целенаправлено сопутствующее предназначение гастропротекторов, в особенности у старых пациентов. У пациентов с ХПН обязателен динамический (не пореже 1-го раза в 3-4- месяца) контроль уровня азотистых шлаков, калия, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), контроль кровяного давления (АД).

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

Падение популярности этой группы препаратов привело к впечатляющему понижению частоты их предназначения, последовавшее прямо за утверждениями их высочайшей угрозы для нездоровых, имеющих высочайший риск развития сердечнососудистых катастроф. Все это вызвало замешательство посреди практикующих докторов и привело к хаосу в стереотипах предназначения НПВП. Совместно с тем высочайшая эффективность этой группы препаратов при воспалении распространяется не только лишь на заболевания опорно-двигательного аппарата, да и на патологические процессы в области центральной нервной системы, органов дыхания, мочеполовой системе, канцерогенез и, как это ни удиительно, сердечно-сосудистой системы. По выраженности анальгетического эффекта подтверждено превосходят парацетамол. Владеют минимальным риском в отношении развития осложнений со стороны ЖКТ, пореже вызывают ЖКК (приблизительно на 50%), язвы желудка и 12-ти перстной кишки, поражения толстого кишечного тракта. Невзирая на это, меры предосторожности при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 не отличаются от таких при использовании обычных НПВП. Предназначение этих препаратов показано во всех случаях, когда пациент нуждается в проведении антивосполительной и анальгетической терапии, но при всем этом имеет как минимум один фактор риска развития НПВП-гастропатии. Метаанализ 138 рандомизированных исследовательских работ показал, что частота развития неблагоприятных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы схожа в группе обычных НПВП и селективных блокаторов ЦОГ-2. Более того, эпидемиологические исследования случай-контроль вывили повышение риска развития инфаркта миокарда у нездоровых, принимающих классические НПВП. Таким макаром, ненужные явления со стороны сердечно-сосудистой системы у нездоровых, принимающих НПВП не принципиально какой группы, следует считать класс-специфическим эффектом, соответствующим для всей группы препаратов в целом. При продолжительном использовании препаратов данной группы нужно учесть физиологическую роль ЦОГ-2 в синтезе простагландинов (заживление язв), простациклина эндотелием сосудов, «адаптивной цитопротекции» клеток ЖКТ к токсическим субстанциям и стрессу, регуляции овуляции, функции почек, репарации переломов костей скелета. Также нужно учесть, что прием препаратов в дозах, превосходящих терапевтические, ведет к потере селективности и нарастанию частоты побочных эффектов.

Перечень литературы

1. Ревматология. Клинические советы. Под редакцией Е.Л.Насонова. ГЭОТАР-Медиа. 2006
2. Е.Л.Насонов, Л.Б. Лазебник, В.Ю.Мареев и др. Применение нестероидных антивосполительных препаратов. Клинические советы. М.2006.
3. Kearney PM et al. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006; 332: 1302-8.
4. Singh G et al. Both selective COX-2 inhibitors and non-selective NSAIDs increase the risk of acute myocardial infarction in patients with arthritis: selectivity is with the patient, not the drug class. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl. III): 85.
5. Насонов Е.Л. Целебрекс доказанная эффективность и безопасность (новые данные). Терапевт архив, 2001;5:5761