Метотрексат

Метотрексат является действенным средством заслуги ремиссии и предотвращения рецидивов при заболевания Крона.45 Этот продукт применяется у пациентов с непереносимостью азатиоприна/6-MP, также при резистентности к терапии тиопуринами.5

Доза и эффективность30

Индукция ремиссии: 25 мг/нед в/м в течение 16 недель. Поддержание ремиссии: 15 мг/нед в/м.

Описанный чуть повыше режим дозирования позволяет индуцировать ремиссию у 39% пациентов. У 65% из их удается достигнуть долгого эффекта.46 При внедрении продукта в более низких дозах, также при его пероральном приеме ремиссия не наступает. В рамках поддерживающей терапии многие пациенты предпочитают принимать продукт перорально.

Биодоступность метотрексата при его пероральном приеме у пациентов с заболеванием Крона варьируется в широких границах, потому в случаях, когда проводится пероральная поддерживающая терапия, состояние пациента следует кропотливо держать под контролем на предмет вероятного перехода заболевания в активную фазу.

Побочные явления30

При приеме метотрексата наблюдаются в большей степени побочные явления со стороны ЖКТ, в 10-18% случаев побочное действие продукта становится предпосылкой прекращения терапии. Прием препаратов фолиевой кислоты позволяет уменьшить побочные явления со стороны ЖКТ. Употребляется несколько режимов дозирования фолиевой кислоты. Ее можно принимать один раз в неделю в дозе 5 либо 10 мг, при этом временной интервал меж введением метотрексата и приемом фолиевой кислоты должен составлять два-три денька. В неких мед центрах отдается предпочтение способу «фолатного сэндвича»: продукт фолиевой кислоты принимается в протяжении 3-х дней до введения метотрексата и 3-х дней после его введения.

Побочные эффекты

• Рвота, диарея, тошнота, стоматит
• Токсическое действие на печень
• Гиперчувствительный пневмонит
• Токсическое действие на костный мозг

Метотрексат противопоказан при беременности.

Мониторинг

Целесообразна последующая стратегия мониторинга:

• Печеночные пробы и общий анализ крови один раз в две недели в протяжении 2-ух месяцев, а потом каждомесячное исследование крови в протяжении 2-ух месяцев
• Рентгенография грудной клеточки, исследование газов крови и исследование функции легких при затруднениях дыхания без очевидных обстоятельств либо упрямом кашле

Инфликсимаб и адалимумаб27 47

Адалимумаб и инфликсимаб — препараты моноклональных антител к ФНО с сильным антивосполительным действием. При воспалительной заболевания кишечного тракта фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) играет важную роль в воспалительном процессе.

Адалимумаб и инфликсимаб идентичны в отношении эффективности и побочного деяния, но режим дозирования у их различный не считая того, адалимумаб в отличие от инфликсимаба может вводиться пациентом без помощи других.

Государственный институт здоровья и свойства мед помощи (National Institute for Health and Clinical Excellence) советует использовать адалимумаб и инфликсимаб при заболевания Крона тяжеленной степени в активной стадии, устойчивой к стандартной терапии (включая иммунодепрессивную и/либо кортикостероидную терапию), также при непереносимости стандартной терапии и при наличии противопоказаний к ней.47

Инфликсимаб и адалимумаб целенаправлено использовать в последующих случаях48:

• При плохо поддающейся исцелению заболевания Крона с сужением просвета кишечного тракта,
• При стероидозависимых формах заболевания Крона,
• При плохо поддающихся исцелению свищевых формах заболевания Крона,
• При наличии системных проявлений заболевания Крона,
• При анкилозирующем спондилоартрите и сакроилеите,
• Гангренозная пиодермия
• При увеите на фоне заболевания Крона,
• При метастатической форме заболевания Крона.

Побочные явления

Нарушения, связанные с выработкой антител к продукту антител к ФНО (для противодействия таким состояниям сразу вводится азатиоприн либо метотрексат):

• Острая инфузионная реакция,
• Замедленная инфузионная реакция (сывороточноподобная реакция),
• Утрата эффективности терапии.

Другие побочные явления

Зараза: маленькое увеличение частоты появления оппортунистических зараз отмечается у пациентов, сразу принимающих иммунодепрессанты.

Реактивация туберкулеза: до терапии проводится скрининг пациентов: производится рентгенография грудной клеточки, кожная туберкулиновая проба

Злокачественная опухоль: при применении препаратов антител к ФНО для исцеления заболевания Крона завышенный риск малигнизации не выявлен, но он был выявлен при проведении таковой терапии у пациентов с ревматоидным артритом — механизм деяния этих препаратов такой, что их не следует использовать при наличии злокачественного процесса.

Эффективность

Болезнь Крона с сужением просвета кишечного тракта: у 44% пациентов, у каких был зафиксирован исходный полезный эффект терапии инфликсимабом, наблюдалась ремиссия через 30 недель после начала терапии на фоне приема поддерживающих доз инфликсимаба, тогда как в группе, принимавшей плацебо, ремиссия наблюдалась у 21% пациентов.49 Индукционная терапия адалимумабом (160 мг/80 мг) позволила достигнуть ремиссии через четыре недели у 36% пациентов — соответственный итог в группе, принимавшей плацебо, составил 12% (P<0,05).50

Свищевые формы заболевания Крона: в исследовании ACCENT II полный ответ на терапию инфликсимабом наблюдался у 36% пациентов, получавших продукт, тогда как в группе, принимавшей плацебо, соответственный итог составил 19%.51

Гангренозная пиодермия: в плацебо-контролируемом исследовании полезный эффект приема инфликсимаба был зафиксирован у 46% пациентов соответственный итог в группе, принимавшей плацебо, составил 6% (P=0,025).52

Лучшие результаты достигаются в последующих случаях:

• При завышенном уровне C-реактивного белка,
• При поражении только толстой кишки,
• При отсутствии стеноза.

Поддерживающая терапия продуктам антител к ФНО обеспечивает последующее:

• Понижение частоты осложнений,
• Понижение частоты случаев госпитализации,
• Понижение частоты хирургических вмешательств.

Вырастает количество данных, свидетельствующих о том, что препараты антител к ФНО изменяют клиническое течение заболевания Крона в ближайшее время в исследовательских работах огромное внимание уделяется применению таких препаратов на ранешних стадиях этого заболевания.53 54

Доза

• Индукционная терапия инфликсимабом: 5 мг/кг в/в на 0-й, 2-й и 6-й неделях
• Поддерживающая терапия: 5 мг/кг в/в каждые 8 недель
• Индукционная терапия адалимумабом: 80 мг, а 2 недели спустя — 40 мг (п/к) либо 160 мг, а 2 недели спустя — 80 мг
• Поддерживающая терапия: 40 мг (п/к) по четным или нечетным неделям

Лучшая длительность курса терапии не установлена. Государственный институт здоровья и свойства мед помощи (NICE) советует повторное рассмотрение вопроса о необходимости проведения терапии продуктами антител к ФНО спустя год после ее начала.47

Беременность и лактация55

Прием инфликсимаба и адалимумаба, по-видимому, не представляет угрозы при беременности завышенный риск пороков развития плода не выявлен. Прием инфликсимаба можно оборвать в 3-ем триместре беременности, так как в этот период он способен проходить через плаценту. Инфликсимаб, возможно, не представляет угрозы для здоровья малыша при кормлении грудью, но данных о том, попадает ли он в материнское молоко, имеется не достаточно, а отдаленные последствия его приема в период кормления грудью неопознаны. В связи с этим, возможно, лучше советовать отказ от кормления грудью во время приема этого продукта.

Лекарства44 56

Метронидазол и ципрофлоксацин эффективны при поражении перианальной области, также в качестве средств первого ряда. Кроме этого, выявлено, что они дают некий эффект при заболевания Крона с сужением просвета кишечного тракта в активной стадии.57 58 Терапия метронидазолом позволяет уменьшить возможность рецидива заболевания после операции.59

Доза

• Метронидазол: 400 мг 3 р/сут п/о
• Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут п/о

Побочные явления

При длительном приеме ципрофлоксацина (>6 месяцев) вероятен спонтанный разрыв ахиллова сухожилия. При приеме метронидазола может появляться дозозависимая необратимая периферическая невропатия. Оба антибиотика лучше не принимать подольше 3-х месяцев при появлении каких-то признаков ненужных явлений прием антибиотика следует закончить.

Целебное питание60 61

Имеются данные о том, что полное энтеральное питание (с введением питательной консистенции через рот либо назогастральный зонд), также пищевые добавки для перорального приема индуцировали ремиссию у 53-80% пациентов с заболеванием Крона в активной стадии. Возможно, больший эффект дают питательные консистенции с низким содержанием длинноцепочечных триглицеридов.62 Но в сравнительных исследовательских работах не удалось показать различия меж элементными и стандартными полимерными растворами в отношении возможности индуцировать ремиссию. Механизм деяния целебного питания в этом случае неясен, но подразумевается, что в нем играет важную роль пищеварительная микробиота.

При заболевания Крона предназначение энтерального питания может быть целенаправлено в последующих случаях:

• При резистентных к терапии формах заболевания — в качестве дополнения к основной терапии
• При выраженных побочных реакциях на кортикостероиды, иммунодепрессанты, также инфликсимаб
• В качестве кандидатуры кортикостероидной либо иммунодепрессивной терапии — у пациентов, желающих начать исцеление с других видов терапии.

Недочеты энтерального питания:

• Ранешние рецидивы заболевания после прекращения терапии
• Соблюдение режима терапии в большей степени взрослыми пациентами
• Наименьший эффект по сопоставлению с кортикостероидной терапией (согласно данным исследовательских работ обо всех нездоровых, которым были назначены эти виды терапии);
• Относительно высочайшая цена.

Болезнь Крона, часть I: Систематизация, клиника >>>
Болезнь Крона, часть II: Диагностика >>>
Болезнь Крона, часть III: Исцеление (кортикостероиды, тиопурины) >>>
Болезнь Крона, часть IV: Исцеление (метотрексат, биология, лекарства) >>>
Болезнь Крона, часть V: Исцеление (поддержание ремиссии, хирургическое исцеление) >>>