Индукция и поддержание ремиссии в активной стадии

Особенности исцеления заболевания Крона в активной стадии и поддержания ремиссии в данном случае зависят от локализации и тяжести патологического процесса, также от предпочтений пациента. Следует как можно ранее выявлять вероятные септические отягощения, требующие приема лекарств и формального дренирования для эвакуации каких-то скопившихся масс. При томных формах заболевания, резистентных к терапии, может потребоваться хирургическое вмешательство. Операция может потребоваться также при осложнениях абсцессов и при стенозе. В ряде всевозможных случаев может быть расширение маленьких стриктур, а именно анастомотических, под контролем эндоскопии, но при всем этом существует 5% риск перфорации.

Активная стадия с поражением подвздошной и толстой кишок или толстой кишки

Легкая форма: в данном случае исцеление может не потребоваться

Томная форма

• Терапия кортикостероидами (преднизолоном, будесонидом либо в/в гидрокортизоном, но не подольше чем в протяжении 3-х месяцев)
• Терапия антибиотиками (метронидазолом и ципрофлоксацином, в ряде всевозможных случаев)
• Целебное питание — в качестве дополнения к основной терапии
• У госпитализированных пациентов: профилактическая терапия низкомолекулярным гепарином
• Терапия азатиоприном/метотрексатом (см. выше)
• Терапия инфликсимабом — если исцеление иммуномодуляторами неэффективно

• Хирургические операции
• Некие спецы придерживаются представления, что в этой ситуации, при активном поражении подвздошной и толстой кишок, в случае неэффективности 2-6-недельного курса терапии следует предпочесть предназначению инфликсимаба хирургическое вмешательство30 — в особенности при маленьких стриктурах терминального отдела подвздошной кишки.
• После правосторонней гемиколэктомии примерно у 50% пациентов симптомы заболевания Крона отсутствуют в протяжении 5 лет.
• Болезнь Крона с всераспространенным поражением толстой кишки протекает почти во всем аналогично язвенному колиту — в таких случаях находится риск появления токсического мегаколона

Распространенное поражение узкой кишки:

• Терапия азатиоприном/метотрексатом — в связи со значимым бременем заболевания, также во избежание побочных реакций на кортикостероиды может быть целенаправлено преждевременное начало терапии иммуномодуляторами
• Целебное питание: распространенное поражение узкой кишки тянет за собой томные последствия в отношении питания организма, потому нужным компонентом исцеления является целебное питание.
• Хирургическое вмешательство — при резекции огромного участка узкой кишки появляется риск синдрома укороченной узкой кишки, потому вопрос об операции должен серьезно дискуссироваться доктором, терапевтом и пациентом

Поражение пищевого тракта и гастродуоденальной области:

• В дополнение к терапии, направленной конкретно на исцеление заболевания Крона, целенаправлено проведение терапии ингибиторами протонного насоса (PPI)

Поражение перианальной области

Частота появления перианальных свищей варьируется зависимо от локализации патологического процесса в кишечном тракте63:

• У 12% пациентов при изолированном поражении подвздошной кишки,
• У 92% пациентов при поражении прямой кишки.

Особенности исцеления определяются последующим:

• анатомией свищевого хода (ходов),
• наличием или отсутствием локального сепсиса.

Более чувствительные способы диагностики и характеризации заболевания Крона с поражением перианальной области — МРТ и обследование под анестезией. Может быть целенаправлено также эндоанальное ультразвуковое исследование, если оно проводится квалифицированным спецом. Диагностика воспалений ректосигмовидного отдела ободочной кишки осуществляется по данным сигмоидоскопии. При поражении перианальной области с выраженной симптоматикой нередко требуется комбинированный подход, сочетающий внутри себя терапевтические и хирургические способы.

• Терапия антибиотиками (ципрофлоксацином и/либо метронидазолом) — терапия первой полосы при поражении перианальной области с выраженной симптоматикой
• Терапия инфликсимабом — преждевременное начало терапии инфликсимабом целенаправлено при наличии перианальных свищей (за ранее нужно вылечить сепсис)
• Терапия азатиоприном/6-MP — терапия 2-ой полосы при наличии обычных перианальных свищей. В более сложных случаях может быть терапией первой полосы
• Хирургическое вмешательство — рекомендуется дренирование с проведением нережущей лигатуры. Лигатура — это нить, которая проводится через внутреннее отверстие свища и свищевой ход, выводится наружу через внешнее отверстие свища и завязывается в виде петли. Лигатура обеспечивает мелкие камешки, предутверждает рецидивы абсцесса, и ее можно не убирать в течение долгого времени. Если болезнь Крона осложняется абсцессом, дренирование непременно. При томном поражении перианальной области с выраженной симптоматикой можно сформировать отводящую стому

Хирургическое исцеление

Около 80% пациентов на том либо ином шаге подвергаются хирургическому вмешательству.25 Пищеварительная дефицитность в итоге резекции огромного участка кишечного тракта обычно появляется у пациентов, которым в течение маленького периода времени было выполнено несколько операций по поводу сепсиса либо других осложнений.30 Перед операцией лучше улучшить питательный статус. При появлении абсцессов нужны формальное дренирование и терапия антибиотиками.

Болезнь Крона с поражением подвздошной и слепой кишок, с симптомами пищеварительной непроходимости: если первичным исцелением является операция, то в 50% случаев хирургическое вмешательство в предстоящем не требуется.30

Пластика стриктур — производится только при длине стриктур

Болезнь Крона с поражением толстой кишки: если поражение носит локальный нрав, предпочтительна сегментарная резекция кишки.

Стероидная терапия (преднизолоном в дозе 20 мг/сут либо другим продуктам в эквивалентной дозе) в протяжении более чем 6 недель является фактором риска развития послеоперационных осложнений.30

Рецидивы заболевания после хирургической операции

Причины, которые, согласно данным исследовательских работ, уменьшают возможность рецидива заболевания после операции5:

• Отказ от курения
• При поражении подвздошной и толстой кишок — прием метронидазола (20 мг/кг/сут) в течение 3-х месяцев после операции
• После резекции узкой кишки — прием месалазина (>2 г/сут);
• Также можно использовать азатиоприн.

Беременность

Беременность не оказывает воздействия на течение воспалительной заболевания кишечного тракта, но неадекватное исцеление воспалительной заболевания кишечного тракта в активной стадии может плохо отразиться на течении беременности. При беременности противопоказан прием метронидазола и метотрексата.25 При наличии поражения перианальной области в активной стадии следует отрешиться от родов через естественные родовые пути.

Контрацепция

При выборе способа контрацепции следует учесть, что всасывание оральных контрацептивов происходит в узкой кишке, потому при заболевания Крона с поражением узкой кишки их применение может быть недостаточно действенным. При использовании орального способа контрацепции может быть целенаправлено принимать противозачаточный продукт с низким содержанием эстрогена в связи с завышенным риском появления венозных тромбоэмболических событий при заболевания Крона в активной стадии.18

Риск появления рака64

У нездоровых язвенным колитом риск появления рака толстой кишки повышен в пять-десять раз (по сопоставлению с риском в контрольных группах соответственного возраста) При заболевания Крона риск развития рака так же высок, как и при язвенном колите (при соответственной давности заболевания и площади поражения). В недавнешних исследовательских работах не было зафиксировано увеличения риска колоректального рака при заболевания Крона65, что может быть обосновано применением препаратов месалазина, также хирургическим исцелением пациентов, у каких при колоноскопии выявляется дисплазия. Риск появления аденокарциномы узкой кишки, при том что она встречается очень изредка, при заболевания Крона увеличивается более чем в 60 раз.65

В текущее время при заболевания Крона с поражением толстой кишки рекомендуется предлагать пациенту принять роль в программке контроля, в рамках которой временами производится колоноскопия с биопсией для выявления дисплазии.

Болезнь Крона, часть I: Систематизация, клиника >>>
Болезнь Крона, часть II: Диагностика >>>
Болезнь Крона, часть III: Исцеление (кортикостероиды, тиопурины) >>>
Болезнь Крона, часть IV: Исцеление (метотрексат, биология, лекарства) >>>
Болезнь Крона, часть V: Исцеление (поддержание ремиссии, хирургическое исцеление) >>>

Литература

1. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut 2006;55(6):749-53.
2. Louis E, Collard A, Oger AF, Degroote E, Aboul Nasr El Yafi FA, Belaiche J. Behaviour of Crohn\’s disease according to the Vienna classification: changing pattern over the course of the disease. Gut 2001;49(6):777-82.
3. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, Fear N, Price A, Carpenter L et al. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut1996;39(5):690-7.
4. Mayberry J, Mann R. Inflammatory bowel disease in rural sub-Saharan Africa: rarity of diagnosis in patients attending mission hospitals.Digestion 1989;44(3):172-6.
5. Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2004;53 Suppl 5:V1-16.
6. Loftus EV, Jr., Silverstein MD, Sandborn WJ, Tremaine WJ, Harmsen WS, Zinsmeister AR. Crohn\’s disease in Olmsted County, Minnesota, 1940-1993: incidence, prevalence, and survival. Gastroenterology 1998;114(6):1161-8.
7. Munkholm P. Crohn\’s disease—occurrence, course and prognosis. An epidemiologic cohort-study. Dan Med Bull 1997;44(3):287-302.
8. Andres PG, Friedman LS. Epidemiology and the natural course of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am1999;28(2):255-81, vii.
9. Jess T, Riis L, Jespersgaard C, Hougs L, Andersen PS, Orholm MK et al. Disease concordance, zygosity, and NOD2/CARD15 status: follow-up of a population-based cohort of Danish twins with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2005;100(11):2486-92.
10. Bayless TM, Tokayer AZ, Polito JM, Quaskey SA, Mellits ED, Harris ML. Crohn\’s disease: concordance for site and clinical type in affected family members—potential hereditary influences. Gastroenterology 1996;111(3):573-9.
11. Koletzko S, Sherman P, Corey M, Griffiths A, Smith C. Role of infant feeding practices in development of Crohn\’s disease in childhood.BMJ 1989;298(6688):1617-8.
12. Alic M. Socioeconomics of Crohn\’s disease: a review of epidemiology and an etiological hypothesis. Am J Gastroenterol 2000;95(1):324-6.
13. Forrest K, Symmons D, Foster P. Systematic review: is ingestion of paracetamol or non-steroidal anti-inflammatory drugs associated with exacerbations of inflammatory bowel disease? Aliment Pharmacol Ther 2004;20(10):1035-43.
14. Johnson GJ, Cosnes J, Mansfield JC. Review article: smoking cessation as primary therapy to modify the course of Crohn\’s disease.Aliment Pharmacol Ther 2005;21(8):921-31.
15. Johnson GJ, Cosnes J, Mansfield JC. Review article: smoking cessation as primary therapy to modify the course of Crohn\’s disease.Aliment Pharmacol Ther 2005;21(8):921-31.
16. Reese GE, Nanidis T, Borysiewicz C, Yamamoto T, Orchard T, Tekkis PP. The effect of smoking after surgery for Crohn\’s disease: a meta-analysis of observational studies. Int J Colorectal Dis 2008;23(12):1213-21.
17. Cornish JA, Tan E, Simillis C, Clark SK, Teare J, Tekkis PP. The risk of oral contraceptives in the etiology of inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2008;103(9):2394-400.
18. Okoro NI, Kane SV. Gender-related issues in the female inflammatory bowel disease patient. Expert Rev Gastroenterol Hepatol2009;3(2):145-54.
19. Beaugerie L, Seksik P, Nion-Larmurier I, Gendre JP, Cosnes J. Predictors of Crohn\’s disease. Gastroenterology 2006;130(3):650-6.
20. Baker WN, Milton-Thompson GJ. The anal lesion as the sole presenting symptom of intestinal Crohn\’s disease. Gut 1971;12(10):865.
21. Boirivant M, Leoni M, Tariciotti D, Fais S, Squarcia O, Pallone F. The clinical significance of serum C reactive protein levels in Crohn\’s disease. Results of a prospective longitudinal study. J Clin Gastroenterol 1988;10(4):401-5.
22. Sipponen T, Savilahti E, Kolho KL, Nuutinen H, Turunen U, Farkkila M. Crohn\’s disease activity assessed by fecal calprotectin and lactoferrin: correlation with Crohn\’s disease activity index and endoscopic findings. Inflamm Bowel Dis 2008;14(1):40-6.
23. Stange EF, Travis SP, Vermeire S, Beglinger C, Kupcinkas L, Geboes K et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn\’s disease: definitions and diagnosis. Gut 2006;55 Suppl 1:i1-15.
24. Mackalski BA, Bernstein CN. New diagnostic imaging tools for inflammatory bowel disease. Gut 2006;55(5):733-41.
25. Nayar M, Rhodes JM. Management of inflammatory bowel disease. Postgrad Med J 2004;80(942):206-13.
26. Hanauer SB, Stromberg U. Oral Pentasa in the treatment of active Crohn\’s disease: A meta-analysis of double-blind, placebo-controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2(5):379-88.
27. Dignass A, van Assche G, Lindsay J, Lemann M, Soderholm J, Colombel JF et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn\’s disease: Current management. Journal of Crohn\’s and Colitis 2010;4:28-62.
28. Akobeng AK, Gardener E. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of medically-induced remission in Crohn\’s Disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD003715.
29. Steinhart AH, Forbes A, Mills EC, Rodgers-Gray BS, Travis SP. Systematic review: the potential influence of mesalazine formulation on maintenance of remission in Crohn\’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(12):1389-99.
30. Travis SP, Stange EF, Lemann M, Oresland T, Chowers Y, Forbes A et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn\’s disease: current management. Gut 2006;55 Suppl 1:i16-i35.
31. Rutgeerts P, Lofberg R, Malchow H, Lamers C, Olaison G, Jewell D et al. A comparison of budesonide with prednisolone for active Crohn\’s disease. N Engl J Med 1994;331(13):842-5.
32. Agrawal A, Durrani S, Leiper K, Ellis A, Morris AI, Rhodes JM. Effect of systemic corticosteroid therapy on risk for intra-abdominal or pelvic abscess in non-operated Crohn\’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3(12):1215-20.
33. Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD, Salzberg BA, Diamond RH, Chen DM et al. Serious infections and mortality in association with therapies for Crohn\’s disease: TREAT registry. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(5):621-30.
34. Otley A, Steinhart AH. Budesonide for induction of remission in Crohn\’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD000296.
35. Summers RW, Switz DM, Sessions JT, Jr., Becktel JM, Best WR, Kern F, Jr. et al. National Cooperative Crohn\’s Disease Study: results of drug treatment. Gastroenterology 1979;77(4 Pt 2):847-69.
36. Modigliani R, Mary JY, Simon JF, Cortot A, Soule JC, Gendre JP et al. Clinical, biological, and endoscopic picture of attacks of Crohn\’s disease. Evolution on prednisolone. Groupe d\’Etude Therapeutique des Affections Inflammatoires Digestives. Gastroenterology1990;98(4):811-8.
37. Hommes D, Baert F, van Assche G, Caenepel F, Vergauwe P, Tuynman H et al. Management of Recent Onset Crohn\’s Disease: A Controlled, Randomized Trial Comparing Step-up and Top-down Therapy. Gastroenterology 2005;129(1):371.
38. Connell WR, Kamm MA, Ritchie JK, Lennard-Jones JE. Bone marrow toxicity caused by azathioprine in inflammatory bowel disease: 27 years of experience. Gut 1993;34(8):1081-5.
39. Present DH, Meltzer SJ, Krumholz MP, Wolke A, Korelitz BI. 6-Mercaptopurine in the management of inflammatory bowel disease: short- and long-term toxicity. Ann Intern Med 1989;111(8):641-9.
40. Fraser AG, Orchard TR, Jewell DP. The efficacy of azathioprine for the treatment of inflammatory bowel disease: a 30 year review. Gut2002;50(4):485-9.
41. Kandiel A, Fraser AG, Korelitz BI, Brensinger C, Lewis JD. Increased risk of lymphoma among inflammatory bowel disease patients treated with azathioprine and 6-mercaptopurine. Gut 2005;54(8):1121-5.
42. Sandborn W, Sutherland L, Pearson D, May G, Modigliani R, Prantera C. Azathioprine or 6-mercaptopurine for inducing remission of Crohn\’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000545.
43. Korelitz BI, Adler DJ, Mendelsohn RA, Sacknoff AL. Long-term experience with 6-mercaptopurine in the treatment of Crohn\’s disease. Am J Gastroenterol 1993;88(8):1198-205.
44. van Assche G, Dignass A, Reinisch W, van der Woude J, Sturm A, De Vos M et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn\’s disease: Special situations. Journal of Crohn\’s and Colitis 2010;4:63-101.
45. Alfadhli AA, McDonald JW, Feagan BG. Methotrexate for induction of remission in refractory Crohn\’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD003459.
46. Feagan BG, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland L, Steinhart AH et al. A comparison of methotrexate with placebo for the maintenance of remission in Crohn\’s disease. North American Crohn\’s Study Group Investigators. N Engl J Med 2000;342(22):1627-32.
47. National Institute for Health and Clinical Excellence. Infliximab (review) and adalimumab for the treatment of Crohn\’s disease Includes a review of NICE technology appraisal guidance 40. 2010. 25-7-2010.
48. Rutgeerts P, Van AG, Vermeire S. Review article: Infliximab therapy for inflammatory bowel disease—seven years on. Aliment Pharmacol Ther 2006;23(4):451-63.
49. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR, Mayer LF, Schreiber S, Colombel JF et al. Maintenance infliximab for Crohn\’s disease: the ACCENT I randomised trial. Lancet 2002;359(9317):1541-9.
50. Hanauer SB, Sandborn WJ, Rutgeerts P, Fedorak RN, Lukas M, MacIntosh D et al. Human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody (adalimumab) in Crohn\’s disease: the CLASSIC-I trial. Gastroenterology 2006;130(2):323-33.
51. Sands BE, Blank MA, Patel K, Van Deventer SJ. Long-term treatment of rectovaginal fistulas in Crohn\’s disease: response to infliximab in the ACCENT II Study. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2(10):912-20.
52. Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A, Bowden JJ, Williams JD, Griffiths CE et al. Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Gut 2006;55(4):505-9.
53. D\’Haens G, Baert F, Van AG, Caenepeel P, Vergauwe P, Tuynman H et al. Early combined immunosuppression or conventional management in patients with newly diagnosed Crohn\’s disease: an open randomised trial. Lancet 2008;371(9613):660-7.
54. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W, Mantzaris GJ, Kornbluth A, Rachmilewitz D et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn\’s disease. N Engl J Med 2010;362(15):1383-95.
55. Gisbert JP. Safety of immunomodulators and biologics for the tretament of inflammatory bowel disease during pregnancy and breast-feeding. Inflammatory Bowel Dis 2010;16(5):881-95.
56. Feller M, Huwiler K, Schoepfer A, Shang A, Furrer H, Egger M. Long-term antibiotic treatment for Crohn\’s disease: systematic review and meta-analysis of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 2010;50(4):473-80.
57. Rahimi R, Nikfar S, Rezaie A, Abdollahi M. A meta-analysis of broad-spectrum antibiotic therapy in patients with active Crohn\’s disease.Clin Ther 2006;28(12):1983-8.
58. Feller M, Huwiler K, Schoepfer A, Shang A, Furrer H, Egger M. Long-term antibiotic treatment for Crohn\’s disease: systematic review and meta-analysis of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 2010;50(4):473-80.
59. Caprilli R, Gassull MA, Escher JC, Moser G, Munkholm P, Forbes A et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn\’s disease: special situations. Gut 2006;55 Suppl 1:i36-i58.
60. Lochs H. To feed or not to feed? Are nutritional supplements worthwhile in active Crohn\’s disease? Gut 2006;55(3):306-7.
61. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for inducing remission of Crohn\’s disease. Cochrane Database Syst Rev2001;(3):CD000542.
62. Gorard DA. Enteral nutrition in Crohn\’s disease: fat in the formula. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15(2):115-8.
63. Hellers G, Bergstrand O, Ewerth S, Holmstrom B. Occurrence and outcome after primary treatment of anal fistulae in Crohn\’s disease. Gut1980;21(6):525-7.
64. Collins PD, Mpofu C, Watson AJ, Rhodes JM. Strategies for detecting colon cancer and/or dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD000279.
65. Jess T, Winther KV, Munkholm P, Langholz E, Binder V. Intestinal and extra-intestinal cancer in Crohn\’s disease: follow-up of a population-based cohort in Copenhagen County, Denmark. Aliment Pharmacol Ther 2004;19(3):287-93.

Источник: learning.bmj.com Paul Collins. Crohn\’s disease: diagnosis and management