Способ исцеления заболевания Крона выбирается исходя из последующего:

• локализация патологического процесса
• активность патологического процесса
• нрав патологического процесса (образование свищей, стеноз, воспаление).

Около 80% пациентов с заболеванием Крона на том либо ином шаге подвергаются хирургическому вмешательству25, и для определения более подходящего времени его выполнения, также типа операции нужно тесное сотрудничество меж гастроэнтерологом, доктором и самим пациентом.

Фармацевтические препараты, используемые для исцеления заболевания Крона

Аминосалицилаты

5-ASA стремительно всасывается в тощей кишке, имеется огромное количество систем его доставки к слизистой толстой кишки. Этот продукт выпускается в формах для перорального приема, также для топического внедрения (в виде свеч и смесей для клизм).

Эффективность

Хотя начальные исследования показали эффективность препаратов месалазина в качестве средств исцеления активной заболевания Крона, результаты следующих исследовательских работ молвят о том, что их эффективность ограничена. Согласно результатам метаанализа имеющихся данных, у пациентов, принимавших пентазу перорально (в дозе 4 г/сут), отмечалось маленькое понижение индекса активности заболевания Крона (CDAI) по сопоставлению с пациентами, принимавшими плацебо.26 Но клиническая значимость этого маленького конфигурации подвергается сомнению. Клиническая эффективность месалазина при активной заболевания Крона не превосходит таковую у плацебо.27

Два метаанализа данных рандомизированных контролируемых исследовательских работ роли месалазина в поддержании состояния ремиссии при заболевания Крона дали противоречащие друг дружке результаты.28 29 Согласно принятому не так давно консенсусному экспертному решению, терапия 5-ASA с целью поддержания состояния ремиссии, достигнутого терапевтическими средствами, при заболевания Крона не рекомендуется.27

Кортикостероиды

Кортикостероиды можно использовать для заслуги ремиссии при рецидивах заболевания Крона, но, в качестве средств поддерживающей терапии эти препараты не используются. Может быть местное применение кортикостероидов (в виде свеч, также жидкостей либо пенных смесей для клизм), кортикостероидов для перорального приема (таких как преднизолон и будезонид) либо кортикостероидов для внутривенного введения (таких как гидрокортизон). Решение о предназначении кортикостероидов должно приниматься с учетом риска вызываемых ими побочных явлений.

Побочные явления

Наблюдаются у 50% пациентов. На ранешном шаге вероятны такие побочные явления, как угревая сыпь, лунообразное лицо, отеки, нарушения сна, диспепсия. Пациентов следует предупреждать о том, что в связи с риском появления острой надпочечниковой дефицитности нельзя резко прекращать прием стероидов. При длительном либо неоднократном применении стероидов может быть развитие остеопороза, миопатии, катаракты. У всех пациентов, принимающих кортикостероиды, представляется целесообразным дополнительный прием витамина D и кальция с целью уменьшения утраты минеральной плотности костей.30

При прекращении приема кортикостероидов может появляться синдром отмены, характеризующийся недомоганием, также болями в суставах и мышцах, который бывает трудно отличить от системных проявлений заболевания Крона.

При заболевания Крона с поражением подвздошной кишки, также правосторонним поражением толстой кишки применяется будесонид (Budesonide) в формах с измененным высвобождением действующего вещества. Благодаря высочайшему пресистемному метаболизму этот продукт вызывает меньше системных побочных явлений, чем преднизолон31.

Предметом особенной озабоченности является наблюдаемый завышенный риск развития сепсиса. Риск послеоперационного сепсиса повышен у пациентов, которым проводилась премедикация кортикостероидами.30 У пациентов, получающих терапию системными кортикостероидами, но не подвергаемых оперативному вмешательству, повышен риск появления интраабдоминальных абсцессов и абсцессов малого таза.32 Также показано, что в случаях, когда проводится кортикостероидная терапия, наблюдается значимый уровень смертности33, в связи с чем уделяется больше внимания поиску альтернатив этому способу исцеления.

Эффективность

При заболевания Крона легкой степени активности с поражением подвздошной и слепой кишок прием будесонида позволяет достигнуть ремиссии в 51-60% случаев за 8-10 недель, но при приеме в стандартной исходной дозе 9 мг/сут этот продукт наименее эффективен, чем преднизолон (ОШ: 0,69, 95% ДИ: от 0,51 до 0,95).34 Прием преднизолона в дозе 0,5-0,75 мг/кг/сут с постепенной отменой в протяжении 17 недель позволяет достигнуть ремиссии у 60% пациентов35, но при резвом уменьшении дозы отмечается тенденция к ранешным рецидивам заболевания.36

Таким макаром, кортикостероиды эффективны в качестве средств заслуги ремиссии, но нужно на ранешном шаге позаботиться об другой терапии для профилактики рецидивов. При предназначении кортикостероидов следует придерживаться стратегии их следующей полной отмены. Во время постепенного уменьшения дозы кортикостероида возникает возможность выявить пациентов последующих категорий:

• С стремительно наступающими рецидивами
• С патологией, резистентной к терапии
• Нуждающихся в дополнительной терапии
• Нуждающихся в стационарном лечении.

Доза

Стандартного универсального режима дозирования не существует, но после стихания симптомов следует уменьшать дозу продукта с довольно огромным шагом (к примеру, для преднизолона: 40 мг-30 мг-20 мг-15 мг-10 мг-5 мг-0) с интервалом в одну-две недели.

Тиопурины

Тиопурины (азатиоприн и его метаболит 6-меркаптопурин (6-MP)) употребляются в качестве средств иммуномодулирующей терапии у пациентов с воспалительной заболеванием кишечного тракта уже более 30 лет.

При выборе времени начала иммуномодулирующей терапии следует учесть особенности предыдущей терапии, текущие симптомы, нрав побочных явлений при проведении других видов терапии, также предпочтения пациента:

• Отсутствие ремиссии при приеме препаратов первого ряда
• Два либо более курсов кортикостероидной терапии в протяжении 1-го календарного года
• Рецидив заболевания при приеме кортикостероида в дозе <15 мг
• Терапия на ранешном шаге у пациентов с томными симптомами заболевания Крона в активной стадии37
• Рецидив в течение 3-х месяцев после отмены кортикостероидной терапии
• Послеоперационная профилактика осложнений заболевания Крона (образования свищей либо распространения патологического процесса).

Доза

Мотивированным является последующий режим дозирования тиопуринов: 2-2,5 мг/кг/сут для азатиоприна и 1-1,5 мг/кг/сут для 6-меркаптопурина. Доза миниатюризируется, если результаты мониторинга состояния пациента по анализу крови указывают на вероятную интоксикацию (понижение количества лейкоцитов либо тромбоцитов или отклонение от нормы уровня печеночных ферментов). Макроцитоз — закономерное явление при терапии тиопуринами и не является поводом для ее отмены, но если этот либо какой-нибудь другой нюанс таковой терапии вызывает вопросы, следует обратиться за консультацией к спецу.

Побочные явления38 39

К ним относятся:

• Гриппоподобные симптомы (боли в мышцах, мигрени, диарея). Появляются через 2-3 недели после начала терапии и прекращаются после отмены продукта
• Побочные явления со стороны ЖКТ (28%) (тошнота и рвота)
• Лейкопения (5%). Может появляться резко и внезапно
• Гепатит (0,3%)
• Панкреатит (3,3%).

При появлении большинства этих побочных явлений прием продукта нужно закончить, но в данном случае всегда нужно обращаться к спецу.

Невзирая на то что азатиоприн вызывает описанные выше побочные реакции, он, по-видимому, довольно неопасен и подходит для долгого внедрения при условии мониторинга на предмет токсического деяния на костный мозг и печень.38 В процессе 30-летнего исследования, в рамках которого велось наблюдение за 622 пациентами с воспалительной заболеванием кишечного тракта, принимавшими азатиоприн, 28% пациентов закончили прием этого продукта из-за побочных явлений (в большей степени тошноты и рвоты). Случаев погибели от сепсиса, связанного с нейтропенией, не отмечалось.40

6-MP можно назначать клиентам с непереносимостью азатиоприна кроме нездоровых, у каких азатиоприн вызывает реакции гиперчувствительности.27

Метаболизм азатиоприна: токсичность

Во время терапии азатиоприном почти всегда не следует принимать аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы). Ингибирование распада азатиоприна делает завышенный риск угнетения функции костного мозга. Но в неких целительных учреждениях в случаях, когда терапия азатиоприном малоэффективна, проводится измерение уровня метаболитов азатиоприна, что позволяет выявить пациентов, которым целенаправлено назначить дополнительную терапию аллопуринолом и уменьшить дозу азатиоприна.

Тиопуринметилтрансфераза (ТПМТ) — очередной фермент, участвующий в метаболизме азатиоприна. Встречаются генетические полиморфизмы этого фермента, у 1-го из 300 индивидов наблюдается тяжкий недостаток ТПМТ. Так как такие пациенты в основном подвержены интоксикации при приеме данного продукта, все обширнее распространяется практика определения уровня ТПМТ в крови до терапии. При выявлении недостатка ТПМТ можно назначить более низкую исходную дозу азатиоприна.

Риск появления рака и тиопурины

Хотя прием азатиоприна и меркаптопурина соотносится с завышенным риском развития лимфомы, абсолютный риск ее появления очень низок (на каждые 300-1400 лет терапии приходится один дополнительный случай лимфомы). В приклонном возрасте риск растет. Как проявили расчеты, количество пролеченных нездоровых (NNT) на один дополнительный случай лимфомы в год составляет 4357 человек для возрастной группы 20-29 лет и 355 человек для возрастной группы 70-79 лет.41

Мониторинг

Графики мониторинга при терапии азатиоприном в целом схожи во всех мед центрах. В Английском государственном фармакологическом справочнике (British National Formulary) рекомендуется делать общий анализ крови раз в неделю в протяжении 4 недель, а потом изучить кровь каждый месяц в протяжении 3-х месяцев. При изменении дозы продукта (независимо от его предпосылки) анализ крови следует делать почаще.

Эффективность терапии тиопуринами и длительность курса

Азатиоприн и 6-меркаптопурин являются действенными средствами заслуги ремиссии при заболевания Крона в активной стадии (ОШ: 2,36; 95% ДИ: от 1,57 до 3,53).42 Азатиоприн, по-видимому, способен оказывать действенное терапевтическое действие при воспалительной заболевания кишечного тракта в протяжении как минимум 5 лет, при этом при более длительном курсе исцеления ремиссия продолжается подольше.40

Время от времени азатиоприн и 6-меркаптопурин эффективны в качестве средств закрытия и поддержания в закрытом состоянии перианальных свищей.43

Беременность и лактация

Азатиоприн и 6-меркаптопурин, по-видимому, не оказывают воздействия на финалы беременности при воспалительной заболевания кишечного тракта, и прекращение их приема перед беременностью либо во время нее не требуется.44 Маленькие количества азатиоприна и меркаптопурина выделяются с грудным молоком.44 Но данные о негативных последствиях для здоровья малыша приема мамой азатиоприна отсутствуют.

Болезнь Крона, часть I: Систематизация, клиника >>>
Болезнь Крона, часть II: Диагностика >>>
Болезнь Крона, часть III: Исцеление (кортикостероиды, тиопурины) >>>
Болезнь Крона, часть IV: Исцеление (метотрексат, биология, лекарства) >>>
Болезнь Крона, часть V: Исцеление (поддержание ремиссии, хирургическое исцеление) >>>