Большая часть препаратов отчасти либо стопроцентно выделяется через почки. У пациентов с нарушенной функцией почек нередко требуется изменять режим дозирования многих антимикробных препаратов. Необходимость корректировки дозы и режима введения определяется функцией почек. Одной из главных многофункциональных черт почек является клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина. В данной статье приведены советы по дозированию более нередко используемых антимикробных препаратов зависимо от клубочковой фильтрации. Также рассматриваются правила дозирования главных антимикробных препаратов при гемо- и перитонеальном диализе.

Как понятно, большая часть бактерицидных препаратов отчасти либо стопроцентно выделяется через почки методом клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. У пациентов с нарушенной функцией почек нередко требуется изменять режим дозирования (дозу и/либо интервал) многих бактерицидных препаратов. Но это не относится к таким продуктам, как азитромицин, амфотерицин В, диритромицин, доксициклин, итраконазол, клиндамицин, оксациллин, рифампицин, хлорамфеникол, цефтриаксон.

Необходимость корректировки дозы и режима введения определяется функцией почек. Одна из главных многофункциональных черт почек- клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина (КК).

Есть разные методы определения КК исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови. Разработаны особые формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно высчитать КК у взрослых пациентов.

Более известными и практически признанными являются формулы Кокрофта и Голта (Cockcroft & Gault). Для расчета КК по формулам Кокрофта и Голта следует знать только один биохимический параметр — уровень креатинина в сыворотке крови, определение которого может быть в хоть какой лаборатории. Так как в Рф принято определять креатинин в мкмоль/л, приводим приспособленный для нашей страны вариант этих формул:

для парней:

KK =

[140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8

для дам:

KK =

[140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8

x 0,85

Приведенные формулы применимы для пациентов с обычной либо сниженной массой тела. У пациентов с ожирением КК расчитывается по этим же формулам, но заместо фактической употребляется долженствующая масса тела. В ежедневной медицинской практике в почти всех случаях для приблизительной оценки уровня КК можно использовать данные, выставленные в табл. 1.

В педиатрической практике для расчета КК употребляется другая формула- формула Шварца (Schwarz):

для малышей:

KK =

Длина тела (см)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,0113

x k

где k — возрастной коэффициент пересчета:

• 0,33 — недоношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
• 0,45 — доношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
• 0,55 — малыши в возрасте 2-14 лет;
• 0,55 — девченки старше 14 лет;
• 0,70 — мальчишки старше 14 лет.

Таблица 1. Приблизительное определение клиренса креатинина

Концентрации креатина в сыворотке крови

Клиренс креатина, мл/мин

мг%

мкмоль/л

< 2

< 177

> 40

2-4

177-354

20-40

4-8

354-707

10-20

Таблица 2.Дозирование аминогликозидных лекарств у пациентов с почечной дефицитностью

Обычный режим введения аминогликозидов

Продукт

Т1/2,
в норме / ПН *

Клиренс креатина, мл/мин

10-20

>10

Амикацин

1,4-2,3/17-150

60-90% каждые 12 ч

30-70% каждые 12-18 ч

20-30% каждые 24-48 ч

Гентамицин

2-3/20-60

60-90% каждые 12 ч

30-70% каждые 12 ч

20-30% каждые 24-48 ч

Тобрамицин

2-3/20-60

60-90% каждые 12 ч

30-70% каждые 12 ч

20-30% каждые 24-48 ч

Нетилмицин

2-3/35-72

50-90% каждые 12 ч

20-60% каждые 12 ч

10-20% каждые 12 ч

Стрептомицин

2-3/30-80

50% каждые 24 ч

50% каждые 24-72 ч

50% каждые 72-96 ч

Однократное введение аминогликозидов

КК**, мл/мин

>80

от 60
до 80

от 40
до 60

от 30
до 40

от 20
до 30

от 10
до 20

Продукт

Одна доза через 24 ч, мг/кг

Одна доза через 48 ч, мг/кг

Гентамицин
Тобрамицин

ь
э
ю

5,1

4,0

3,5

2,5

4,0

3,0

2,0

Амикацин
Канамицин
Стрептомицин

ь
э
ю

15,0

12,0

7,5

4,0

7,5

4,0

3,0

Нетилмицин

6,5

5,0

4,0

2,0

3,0

2,5

2,0

* ПН — почечная дефицитность, ** КК — клиренс креатина

Как понятно, всем клиентам при предназначении аминогликозидных лекарств (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин), владеющих возможным ото- и нефротоксическим действием, лучше проводить мониторинг сывороточной концентрации данных препаратов. Потому на изменение дозирования и режима введения аминогликозидов у пациентов с почечной дефицитностью нужно направить повышенное внимание. Необходимо подчеркнуть, что почти всегда аминогликозиды рекомендуется вводить 1 раз в день (табл. 2).

Потому что разные препараты могут иметь разные пути элиминации, то не представляется вероятным сделать единые правила дозирования лекарств при почечной дефицитности. Так, к примеру, ко-тримоксазол не следует использовать при тяжеленной почечной дефицитности (КК 15 мл/мин назначается 1/2 дневной дозы; фармакокинетические характеристики офлоксацина и левофлоксацина существенно меняются при нарушенной функции почек (период полувыведения возрастает в 4-5 раз), в то время как грепафлоксацин выделяется в большей степени через желудочно-кишечный тракт и режим его дозирования у пациентов с почечной дефицитностью не меняется. Советы по дозированию лекарств зависимо от функции почек приведены в табл. 3.

Дозирование лекарств при гемодиализе и перитонеальном диализе

При бактерицидной терапии у пациентов, находящихся на гемо- либо перитонеальном диализе, предпочтение следует отдавать продуктам с низкой способностью к кумуляции. Потому что большая часть лекарств выводится из организма при диализе, то, обычно, их следует назначать в конце данной процедуры (не удаляются при диализе клиндамицин, фузидиевая кислота, ванкомицин).

Нужно уделять свое внимание на то, что при диализе в редчайших случаях лекарства могут отчасти ворачиваться назад в плазму, что находится в зависимости от параметров диализующих мембран. Советы по дозированию лекарств при проведении диализа приведены в табл. 4.

Таблица 3. Дозирование лекарств у пациентов с почечной дефицитностью [2]

Продукт

Разовая доза, г

Интервал дозирования, ч

Клиренс креатина, мл/мин

> 80

80-50

50-10

< 10

Пенициллины

Азлоциллин

2,0-4,0

4-6

4-6

8

12

Амоксициллин

0,25-0,5

8

8

8-12

12-24

Амоксициллин/
клавуланат

0,25-0,5

8

8

12

12-24

Ампициллин

0,5-2,0

4-6

4-6

8

12

Ампициллин/
сульбактам

0,75-3,0

6-8

6-8

8-12

24

Бензилпенициллин

1-4 млн ЕД

4-6

4-6

4-6

4-6
(0,5-2,0 млн ЕД)

Бензилпенициллин/
новокаиновая соль

0,6-1,2 млн ЕД

12

12

12

12

Мезлоциллин

3,0-4,0

4-6

4-6

8

8 (2,0 г)

Оксациллин

0,5-2,0

4-6

4-6

4-6

4-6

Пиперациллин

3,0-4,0

4-6

4-6

8

12

Пиперациллин/
тазобактам

2,5-4,5

6-8

6-8

8

8-12

Тикарциллин/
клавуланат

3,2-5,2

6-8

6-8

8-12 (3,2 г)

12 (1,6 г)

Феноксиметил-
пенициллин

0,25-0,5

6

6

6

6

Пероральные цефалоспорины

Цефадроксил

0,5-1,0

12-24

12-24

12-24 (0,5 г)

36 (0,5 г)

Цефаклор

0,25-0,5

8

8

8

8

Цефалексин

0,25-1,0

6

6

8-12

24-48

Цефиксим

0,4

24

24

24 (0,3 г)

48

Цефподоксим проксетил

0,1-0,4

12

12

24

24

Цефуроксим аксетил

0,125-0,5

12

12

12

24 (0,25 г)

Парентеральные цефалоспорины

Цефазолин

0,5-2,0

8

8

8-12 (0,5-1,0 г)

12-24
(0,5-1,0 г)

Цефамандол

0,5-2,0

4-8

6

8

12 (0,5-1,0 г)

Цефепим

1,0-2,0

12

12

24

48

Цефокситин

1,0-2,0

6-8

8-12

12-24

12-48
(0,5-1,0 г)

Цефотаксим

0,5-2,0

8-12

8-12

12-24

24

Цефтазидим

1,0-2,0

8-12

8-12

12-24

24-48

Цефтизоксим

1,0-3,0

6-8

8 (0,5-1,5 г)

12 (0,25-1,0 г)

24 (0,5 г)

Цефтриаксон

0,5-2,0

24

24

24

24

Цефуроксим

0,75-1,5

8

8

8-12

24 (0,75 г)

Монобактамы

Азтреонам

1,0-2,0

6

8-12

12-24

24

Карбапенемы

Имипенем

0,5-1,0

6-8

6-8 (0,5 г)

8-12 (0,5 г)

12 (0,5 г)

Меропенем

0,5-1,0

8

8

12

24

Тетрациклины

Доксициклин

0,1

12

12

12

12

Миноциклин

0,1

12

12

12

12

Окситетрациклин

0,25-0,5

6

6

Употребляется
доксициклин

Тетрациклин

0,25-0,5

6

6

Макролиды

Азитромицин *

0,5

Без конфигураций

Кларитромицин

0,25-0,5

12

12

12-24

24

Рокситромицин

0,15

12

12

12

12

Эритромицин:

основание

0,25-0,5

6

6

6

6

стеарат

0,25-0,5

6

6

6

6

этилсукцинат

0,4

6

6

6

6

лактобионат

0,5-1,0

6

6

6

6

Линкосамиды

Клиндамицин

0,15-0,3

6

6

6

6

Фторхинолоны

Левофлоксацин вовнутрь

0,25-0,5

24

24

24 (0,25 г)

24 (0,125 г)

Левофлоксацин внутривенно

0,5

24

24

24 (0,25 г)

24 (0,125 г)

Ломефлоксацин

0,4

24

24

24 (0,2)

-

Норфлоксацин

0,4

12

12

24

24

Офлоксацин вовнутрь

0,2-0,4

12

12

24

24 (0,1-0,2 г)

Офлоксацин внутривенно

0,2-0,4

12

12

24

24 (0,1-0,2 г)

Пефлоксацин

0,8

Ципрофлоксацин вовнутрь

0,25-0,75

12

12

12 (0,25 г)

24

Ципрофлоксацин внутривенно

0,2-0,4

12

12

12 (0,25 г)

24

Другие лекарства

Ванкомицин

15 мг/кг

12

Дозируется по формуле

Ко-тримоксазол **

2-5 мг/кг

6-12

18

24

Не используют

Метронидазол

0,25-0,5

8

8

8

8

Тейкопланин

0,4

24

48

48

72

Фузидиевая кислота

0,5-1,0

8

8

8

8

Хлорамфеникол

0,25-0,75

6

6

6

6

Противогрибковые препараты

Амфотерицин В

0,03-0,07

24

24

24

24-36

Итраконазол

0,2-0,6

24

24

24

24

Кетоконазол

0,2

12

12

12

12

Миконазол

0,6-0,8

12

12

12

12

Флуконазол

0,2-0,4

24

24

24 (0,2 г)

48 (0,2 г)

Флуцитозин

2,5

6

6

24 (2,5 г)

48 (2,0 г)

Антивирусные препараты

Ремантадин

0,1

12

12

12

24 (0,1)

Ацикловир

5-10 мг/кг

8

8

12 (5-7,5 мг/кг)

24 (5-7,5 мг/кг)

Валацикловир

1,0

8

8

12-24

24 (0,5 г)

Ганцикловир

5 мг/кг

12

12-24

24 (3 мг/кг)

24 (1,5 мг/кг)

Зидовудин

0,2

8

8

8

12 (0,1 г)

Индинавир

0,8

8

Нет данных

Ламивудин

0,15

12

12

24 (0,1-0,15 г)

24
(0,025-0,05 г)

Невирапин

0,2-0,4

24

Нет данных

Нельфинавир

0,75

8

«

Ритонавир

0,6

12

«

Сангинавир

0,6

8

«

Ставудин

0,03-0,04

12

12

12
(0,015-0,02 г)

24
(0,015-0,02 г)

Фамцикловир

0,5

8

8

12-48
(0,25-0,5 г)

48 (0,25 г)

Фоскарнет

60 мг/кг

8

8-12

12 (30 мг/кг)

24 (30 мг/кг)

Цидофовир

5 мг/кг

7 дней

7 дней

7 дней
(0,5-2,0 мг/кг)

7 дней
(0,5 мг/кг)

* Азитромицин назначается обычно трехдневным курсом по 500 мг 1 раз в день.
** Ко-тримоксазол дозируется по триметоприму.

Таблица 4. Дозирование лекарств при диализе

Продукт

Доза после
гемодиализа, г

Доза во время перитонеального диализа, г

Интервал дозирования во время перитонеального диализа, ч

Пенициллины

Азлоциллин

2,0-4,0

2,0-4,0

-

Амоксициллин

0,25-0,5

0,25

12

Амоксициллин/
клавуланат

0,25

025

12

Ампициллин

0,5-2,0

0,25-0,5

12

Ампициллин/
сульбактам

3,0

-

-

Бензилпенициллин

0,5 млн ЕД

0,5 млн ЕД

6

Мезлоциллин

2,0-3,0

3,0

12

Оксациллин

0,5-2,0

0,5-2,0

-

Пиперациллин

1,0

3,0

8

Пиперациллин/
тазобактам

2,5

2,5

8

Тикарциллин/
клавуланат

3,2

3,2

12

Феноксиметил-
пенициллин

0,25

-

-

Оральные цефалоспорины

Цефаклор

0,25-0,5

-

-

Цефадроксил

0,5-1,0

-

-

Цефалексин

0,25-1,0

-

-

Цефиксим

Не применяется

Цефподоксим-проксетил

0,1-0,4

-

-

Цефуроксим-аксетил

0,25-0,5

-

-

Парентеральные цефалоспорины

Цефамандол

0,5-1,0

-

-

Цефазолин

0,5-1,0

0,5

12

Цефепим

1,0-2,0

1,0-2,0

48

Цефотаксим

0,5-2,0

-

-

Цефокситин

1,0-2,0

-

-

Цефтазидим

1,0

0,5

24

Цефтизоксим

1,0-2,0

3,0

48

Цефтриаксон

0,5-2,0

0,5-2,0

24

Цефуроксим

0,75

-

-

Монобактамы

Азтреонам

1,0

1,0

24

Карбапенемы

Имипенем

1,0

-

-

Меропенем

1,0

-

-

Макролиды

Азитромицин

0,5

0,5

-

Рокситромицин

0,15

0,15

-

Эритромицин:

онование

0,25-0,5

0,25-0,5

-

стеарат

0,25-0,5

0,25-0,5

-

этилсукцинат

0,4

0,4

-

лактобионат

0,5-1,0

0,5-1,0

-

Линкосамиды

Клиндамицин

0,15-0,3

0,15-0,3

-

Фторхинолоны

Левофлоксацин вовнутрь

0,125

0,125

24

Левофлоксацин внутривенно

0,125

0,125

24

Офлоксацин вовнутрь

0,1

0,1

24

Офлоксацин внутривенно

0,1

0,1

24

Ципрофлоксацин вовнутрь

0,25

0,5

6

Ципрофлоксацин внутривенно

0,20

50 мг на 1 л диализата

6

Другие лекарства

Ванкомицин

1,0 в неделю

0,5-1,0 в неделю

-

Тейкопланин

0,8, а потом 0,4 в неделю

20 мг на 1 л диализата

-

Ко-тримоксазол

2-5 мг/кг

2-5 мг/кг

48

Метронидазол

0,25-0,5

0,25-0,5

-

Хлорамфеникол

0,25-0,75

0,25-0,75

-

Противогрибковые препараты

Амфотерицин В

0,03-0,07

-

-

Интраконазол

0,2-0,6

0,2-0,6

-

Кетоконазол

0,2

0,2

-

Миконазол

0,6-0,8

0,6-0,8

-

Флуконазол

0,2

-

-

Флуцитозин

2,5

-

-

Антивирусные препараты

Ацикловир

5-10 мг/кг

-

-

Зидовудин

0,1

0,1

12

В статье применены материалы статьи: Л.С. Страчунский, Н.Н. Судиловская, А.Н. Шевелев Правила дозирования лекарств у пациентов с нарушенной функцией почек. Методические советы для клиницистов.
Фото с веб-сайта: static.medportal.ru