Быстропрогрессирующий (злокачественный, подострый) гломерулонефрит (БПГН) является более тяжеленной формой поражения почек. Это клинико-морфологический синдром, вариант течения разных гломерулонефритов с резвым (в течение дней, недель либо месяцев) развитием почечной дефицитности. Схожий вариант поражения почек в рамках ревматологических болезней может иметь место при системной красноватой волчанке, грануломатозе Вегенера, микроскопичном полиангиите, эссенциальной смешанной криоглобулинемии (в том числе, ассоциированной с вирусом гепатита С — HCV), также при ревматоидном артрите в случае развития вторичного васкулита [1,2].

Клиническое определение БПГН основано на оценке темпов ухудшения функции почек — рост креатинина в крови в 2 раза и поболее каждые 3 месяца. БПГН всегда должен рассматриваться, как ургентное состояние.

Морфологическая картина БПГН представлена томным диффузным поражением клубочков с экстракапиллярной пролиферацией париетального эпителия капсулы Боумена-Шумлянского и формированием полулуний в 60-90% гломерул. Наблюдаются также фибриноидный некроз сосудистых петель клубочков и томная дистрофия эпителия извитых канальцев. Зависимо от выявленного при иммунофлуоресцентной микроскопии типа свечения антител в биоптатах почек, различают 3 патогенетических типа БПГН:

1. Антительный (болезнь либо синдром Гудпасчера) — обоснован выработкой антител к базальной мембране клубочков, линейный тип свечения).
2. Иммунокомплексный — характеризуется обнаружением депозитов иммунных комплексов в мезангии и стенах капиллляров почечного клубочка.
3. Не достаточно(пауци)иммунный — свечение при иммунофлуоресцентной микроскопии не находится. Почечное поражение определяется клеточными иммунными реакциями, индуцируемыми антителами к цитоплазме нейтрофилов (ANCA).

3-ий тип БПГН представляет основной механизм поражения почек при некротизирующих васкулитах (грануломатоз Вегенера, микроскопичный полиангиит), к нему относится больше половины всех случаев БПГН [3, 4, 5]. Иммунокомплексный вариант БПГН (2 тип) развивается при наличии субстрата для образования иммунных комплексов, в качестве такого выступают антитела к ДНК при СКВ, криоглобулины при HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии, РФ при ревматоидном васкулите, IgA в случае томного течения пурпуры Шенлейна-Геноха [6,7]. Хотя синдром Гудпасчера не относится к числу ревматологических болезней, 1-ый тип поражения почек (антитела к базальной мембране) встречается довольно нередко, обычно — в купе с другими механизмами (иммунокомплексным либо пауцииммунным). Частота 1 и 2 типов БПГН приблизительно схожа — 20-25% [8].

Клиническая картина.

Типично острое начало заболевания с развитием нефритического синдрома — увеличение АД, макрогематурия, олигурия, отеки, вероятна люмбалгия. Уже в 1-ые недели на 1-ый план в медицинской картине выходит быстропрогрессирующая почечная дефицитность с нарастающей азотемией и анемией. Другие почечные симптомы БПГН вариабельны. Нефротический синдром (НС) в купе с высочайшей неизменной артериальной гипертензией характерен для поражения почек при волчанке, пореже — при васкулитах, также для МКГН и БПГН при смешанной криоглобулинемии.

Более нередко гломерулонефрит с полулуниями, пауцииммунный по собственной иммуногистологической характеристике (иммунофлуоресценция не выявляет ни антител к базальной мембране, ни отложений иммунных комплексов) встречается при ANCA-ассоциированных системных васкулитах. Так, при грануломатозе Вегенера, при средней частоте поражения почек 85% (Walsh M., Jayne D., 2007), БПГН встречается более чем в 55% случаев биопсий, при микроскопичном полиангиите гломерулонефрит развивается у 100% нездоровых, из их БПГН — у 80%. Моноорганный почечный вариант ANCA-ассоциированного ГН ранее рассматривался, как идиопатичекий ГН с полулуниями. Некротизирующее повреждение почечных клубочков связывают с антителами к цитоплазме нейтрофилов, титр которых коррелирует с активностью васкулита и выраженностью почечного поражения — даже после трансплантации почки [9].

Часто биопсия почки при БПГН выявляет сочетанное поражение — традиционный пауцииммунный нефрит в рамках ANCA-ассоциированного васкулита с обнаружением в крови антител к протеиназе-3 (cANCA), или к миелопероксидазе (pANCA) сопровождается отложением иммунных комплексов в капиллярах клубочков, или антителами к базальной мембране. Клинический опыт указывает, что такое сочетанное поражение протекает более тяжело — с более выраженной протеинурией (выше нефротического порога), огромным нарушением азотовыделительной функции почек, худшим прогнозом [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].

Иммунокомплексный БПГН при системной красноватой волчанке выявляется у 30% нездоровых с гломерулонефритом (при частоте гломерулонефрита 80%), при пурпуре Шенлейна-Геноха — наименее четверти биопсий почек (с общей частотой ХГН 50%), при криоглобулинемическом васкулите — около 25% биопсий (ХГН — у 62%)(Walsh M., Jayne D., 2007). Обнаружение полулуний при биопсии почки у пациентов с СКВ, подтверждающее клиническую картину быстропрогрессирующего нефрита, является основанием для предназначения очень активной терапии [1, 2, 3].

Основной принцип исцеления БПГН- очень активная иммуносупрессивная терапия даже при выраженном ухудшении многофункционального состояния почек [1]. Риск ненужных явлений таковой терапии меньше, чем возможность необратимого ухудшения многофункционального состояния почек с возможностью фатального финала. Еще до получения результатов биопсии почки нужно начать пульс-терапию метилпреднизолоном (15 мг/кг). Циклофосфамид в сверхвысоких дозах (2,5 мг/кг в день per os, или внутривенное введение 15-20 мг/кг с поправкой на уровень креатинина и/либо скорость клубочковой фильтрации — с уменьшением дозы в 2 раза при креатинине > 350 мкмоль/л либо скорости клубочковой фильтрации

В предстоящем пациенты нуждаются в долговременной поддерживающей терапии глюкокортикостероидами (ГКС) и иммунодепрессантами, с подменой циклофосфана на азатиоприн (предназначение метотрексата нереально при почечной дефицитности). Также удачно используются микофенолата мофетил, мизирибин. Отличные результаты дает применение внутривенного иммуноглобулина. Дискуссируется применение ритуксимаба при ANCA-ассоциированном БПГН [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21].

Перечень литературы:

1. Нефрология. Национальное управление. Под редакцией акад. РАМН Н.А.Мухина. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2009.

2. Ревматология. Национальное управление. Под редакцией акад. РАМН Е.Л.Насонова. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2009.

3. Я.А.Сигидин, Н.Г.Гусева, М.И.Иванова. Диффузные заболевания соединительной ткани. Москва, «Медицина», 2004.

4. Kawashiri S, Kawakami A, Iwamoto N, Fujikawa K, Aramaki T, Ichinose K, Kamachi M, Tamai M, Arima K, Nakamura H, Kita M, Ida H, Origuchi T, Eguchi K. A case of microscopic polyangiitis relapsed with diffuse alveolar hemorrhage and rapidly progressive glomerulonephritis. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2009 Jun;32(3):189-94.

5. Chen M, Yu F, Zhang Y, Zhao MH. Antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated vasculitis in older patients. Medicine (Baltimore). 2008 Jul;87(4):203-9.

6. Rutgers A, Slot M, van Paassen P, van Breda Vriesman P, Heeringa P, Tervaert JW. Coexistence of anti-glomerular basement membrane antibodies and myeloperoxidase-ANCAs in crescentic glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. 2005 Aug;46(2):253-62.

7. Kitaura K, Miyagawa T, Asano K, Oouchi S, Miki T, Fujisawa T, Ishida K. Mixed connective tissue disease associated with MPO-ANCA-positive polyangiitis. Intern Med. 2006;45(20):1177-82. Epub 2006 Nov 15

8. Yamazaki C, Arai S, Tamura Y, Suzuki Y, Nakajima H, Kojima K, Uchida S Case of rapidly progressive glomerulonephritis with anti-glomerular basement membrane antibody in the course of MPO-ANCA-associated pachymeningitis. Nippon Jinzo Gakkai Shi. 2009;51(4):490-5.

9. Oka K, Moriyama T, Izumi M, Sugiura T, Nakamura H, Nagatoya K, Toki K, Kyo M, Kokado Y, Takahara S, Okuyama A, Imai E, Hori M. A case of relapse of C-ANCA-associated glomerulonephritis in post-transplant patients. Clin Transplant. 2000;14 Suppl 3:33-6.

10. Harper L, Savage CO. ANCA-associated renal vasculitis at the end of the twentieth century — a disease of older patients. Rheumatology (Oxford). 2005 Apr;44(4):495-501.

11. Neumann I, Regele H, Kain R, Birck R, Meisl FT. Glomerular immune deposits are associated with increased proteinuria in patients with ANCA-associated crescentic nephritis. Nephrol Dial Transplant. 2003 Mar;18(3):524-31.

12. Haas M, Eustace JA. Immune complex deposits in ANCA-associated crescentic glomerulonephritis: a study of 126 cases. Kidney Int. 2004 Jun;65(6):2145-52.

13. Belmont HM. Treatment of ANCA-associated systemic vasculitis. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2006;64(1-2):60-6.

14. Tokunaga M, Tamura M, Kabashima N, Serino R, Shibata T, Matsumoto M, Miyamoto T, Miyazaki M, Furuno Y, Fujimatsu S, Muta T, Takeuchi M, Abe H, Okazaki M, Otsuji Y. A case report of steroid-resistant antineutrophil cytoplasmic antibody-related vasculitis successfully treated by mizoribine in a hemodialysis patient. Ther Apher Dial. 2009 Feb;13(1):77-9.

15. Kokolina E, Alexopoulos E, Dimitriadis C, Vainas A, Giamalis P, Papagianni A, Ekonomidou D, Memmos D. Immunosuppressive therapy and clinical evolution in forty-nine patients with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis. Ann N Y Acad Sci. 2005 Jun;1051:597-605.

16. Walsh M, James M, Jayne D, Tonelli M, Manns BJ, Hemmelgarn BR. Mycophenolate mofetil for induction therapy of lupus nephritis: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2007 Sep;2(5):968-75. Epub 2007 Aug 8.

17. Sun Q, Cheng D, Wen J, Chen J, Gong D, Liu Z, Li L. Successful renal transplantation in a patient with antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated microscopic polyangiitis: effect of early plasma exchange and mycophenolate mofetil.Transplant Proc. 2008 Dec;40(10):3764-6.

18. Arahata H, Migita K, Izumoto H, Miyashita T, Munakata H, Nakamura H, Tominaga M, Origuchi T, Kawabe Y, Hida A, Taguchi T, Eguchi K. Successful treatment of rapidly progressive lupus nephritis associated with anti-MPO antibodies by intravenous immunoglobulins.Clin Rheumatol. 1999;18(1):77-81.