Исцеление

Цели исцеления

1. Обучение нездоровых (адекватная оценка активности заболевания, рациональное внедрение симптоматической терапии, физические упражнения, поддерживающие функцию суставов)
2. Уменьшение боли
3. Уменьшение воспаления
4. Улучшение многофункционального состояния суставов
5. Предотвращение предстоящего разрушения суставного хряща

Показания к госпитализации
Согласно советам Ассоциации Ревматологов Рф (АРР), исцеление пациентов с ОА следует проводить в амбулаторных критериях, кроме необходимости хирургического вмешательства, при тривиальной неэффективности проводимой стандартной терапии.

Остеоартрит, часть I: причины риска, систематизация, клиника >>>
Остеоартрит, часть II: лаборатория, морфология, рентген >>> Остеоартрит, часть III: Дифференциальная диагностика >>>

Медикаментозная терапия
Парацетамол (Acetominophen)
Парацетамол является продуктам выбора для исцеления артроза коленного сустава и других локализаций, у пациентов с умеренным болевым синдромом (уровень доказательности — А, см. табл. 1). Согласно европейским советам (ESCISIT), основанным на метаанализе РКИ, рекомендуемая на неизменный прием доза парацетамола 2-4 (и выше) г/день. Но в русских наставлениях, более приближенных к реальным клиническим условиям, рекомендуемая на неизменный прием доза продукта не должна превосходить 2 г/день. В обозначенной дозе подтверждена безопасность внедрения парацетамола при ОА в течение 2-х лет (А). Более высочайшие дозы продукта, в особенности у старых пациентов, ведут к существенному увеличению частоты ненужных реакций (В).

При предназначении парацетамола нужно учесть:

• Потенциальную гепато/нефротоксичность продукта с возможностью развития агранулоцитоза.
• Синергизм с гепатотоксичными продуктами
• Отягощения со стороны ЖКТ
• Ненужное сочетание с алкоголем

Нестероидные антивосполительные препараты (НПВП)

Общая черта НПВП, более нередко применяемых в Рф, представлена в таблице.

Общая черта НПВП, более нередко применяемых в Рф

Продукт

T max

T 1/2

Доза, мг

Продолжительность деяния, ч

Высшая дневная доза, мг

Аспирин

1-2

2,5

500-1000

4-6

3000

Диклофенак

2

1-2

50-100

8-12

150

Ибупрофен

0,5-1,5

2,0-2,5

200-400

6-8

2400

Индометацин

1-2

4,5

25-100

6-12

200

Напроксен

1-2

15

250-1000

12

1250

Мелоксикам*

5-6

20

7,5-15,0

24

15

Нимесулид*

1-3

2,5

100-200

12

400

Целекоксиб*

2-5

4-15

100-400

12-24

400

* Являются селективными ингибиторами ЦОГ-2

В отличие от воспалительных артритов, для исцеления остеоартрита НПВП используют исключительно в период усиления болей в мало действенных дозах. В текущее время исследования, доказывающие преимущество какого-нибудь НПВП над другими отсутствуют (А). В связи с этим выбор продукта определяется сначала его безопасностью в определенных клинических критериях. Даже краткосрочный прием НПВП у определенной части нездоровых может приводить к развитию суровых побочных эффектов. Более нередкие ненужные эффекты НПВП — поражение ЖКТ (10-50%), нарушение агрегации тромбоцитов, нефротоксичность (1-5% у старых пациентов 5-15%), отрицательное воздействие на систему кровообращения (1-5%) — являются класс-специфическими и связаны с угнетением активности «физиологического» изомера ЦОГ (ЦОГ-1). Другие побочные эффекты встречаются пореже и, возможно, не связаны ЦОГ-1. Более нередко ненужные реакции появляются у лиц приклонного возраста, страдающих сопутствующими болезнями: ишемическая болезнь сердца, сладкий диабет, почечная дефицитность и др.

Прием НПВП наращивает риск развития ЖКК и перфорации язвы более чем в 4 раза (С). Кровотечение и перфорация слизистой ЖКТ появляются приблизительно у 1 из 100 нездоровых, часто принимающих НПВП, и являются конкретной предпосылкой погибели приблизительно в 2 раза почаще, чем в общей популяции. Развитие НПВП-индуцированных язв в ряде всевозможных случаев может протекать бессимптомно («немые язвы»). По данным РКИ, язвы выявляются у 15-40% и поболее нездоровых, часто принимающих НПВП неселективного ряда в течение более 6 мес. Риск развития суровых осложнений в ряду НПВП наращивается последующим образом: ибупрофен < диклофенак < напроксен < индометацин. Для большинства НПВП риск ЖКК становится наибольшим в среднем к 84 деньку исцеления, для индометацина - в течение первых 7 дней. Наличие клинических признаков развития суровых ЖКТ-осложнений просит немедленной консультации доктора, по мере надобности - врача-реаниматолога. Эндоскопическими особенностями НПВП-гастропатии, позволяющими дифференцировать ее от язв, ассоциированных с H. Pylory, являются: преимущественная локализация в антральном отделе желудка, также равномерно либо мало выраженные признаки воспаления слизистой оболочки. В случае выявления признаков пищеварительного кровотечения либо железодефицитной анемии и гипоальбуминемии, при отсутствии другой предпосылки (НПВП-гастропатии, поражения толстого кишечного тракта и др.), показано обследование, направленное на выявление патологии узкого кишечного тракта. Важные причины риска развития НПВП-гастропатии суммированы в таблице.

Причины риска развития НПВП-гастропатии

Причины риска

Относительный риск развития суровых ЖКТ-осложнений

• Наличие язвенного анамнеза
• Одновременный прием НПВП разных групп (включая низкие дозы аспирина)
• Прием больших доз НПВП
• Прием антикоагулянтов
• Приклонный возраст (старше 70 лет)
• Прием больших доз ГКС

13,3

9,0

7,0

6,4

5,6

2,2

В качестве гастропротекторов подтверждена эффективность предназначения синтетических простагландинов и ингибиторов протонной помпы (А). Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов эффективны для исцеления НПВП-индуцированных язв и эрозий 12-ти перстной кишки, но не желудка (А). Ингибиторы протонной помпы более эффективны чем блокаторы гистаминовых рецепторов и мизопростол (А). Продолжительность приема курсовой дозы должна быть более 4 недель, а при огромных размерах и локализации язв в желудке - 8-12 недель. Длительность приема «гастропротектора» должна соответствовать длительности курса приема НПВП. Применение ретардных форм, свеч и кишечно-растворимых пилюль не понижает риск развития суровых осложнений со стороны ЖКТ (В).

Увеличение риска развития кардиоваскулярной патологии является класс-специфичным. По данным Scott P. и сотр. (2006), представивших метаанализ данных 12 наблюдательных исследовательских работ по типу «случай-контроль», относительный риск развития острого инфаркта миокарда на фоне приема всех НПВП составляет 1,14 (0,88-1,49), напроксена - 1,13 (0,98-1,29), целекоксиба - 1,17 (0,97-1,42), ибупрофена - 1,19 (1,05-1,35), диклофенака - 1,42 (1,23-1,64) и рофекоксиба - 1,61 (1,34-1,94). Индометацин, пироксикам и напроксен в среднетерапевтических дозах и ибупрофен (в высочайшей дозе) понижают эффективность бета-блокаторов, диуретиков (фуросемид, гипотиазид), ингибиторов АПФ, в наименьшей степени - блокаторов кальция.

Внедрение неселективных НПВП (индометацин, ибупрофен, пироксикам, пиразолоны, аспирин) и ненаркотических анальгетиков (анальгин, фенацетин, парацетамол) является 2-ой (после лекарств) по частоте предпосылкой, вызывающей развитие острых нефропатий. Более томным и жизнеугрожающим является развитие НПВП-индуцированной острой почечной дефицитности (ОПН) и/либо острого интерстициального нефрита. У 30% пациентов с ХПН ее развитие может быть связано с приемом НПВП. Факторами риска гемодинамической НПВП-индуцированной ОПН являются: гиповолемия (сердечная дефицитность, диуретики, сепсис, нефротический синдром и др.), приклонный возраст, артериальная гипертензия, сладкий диабет и гипонатриемия.

Диклофенак
Невзирая на то, что номинально диклофенак относится к описанной чуть повыше группе НПВП неселективного ряда, данный продукт выделен нами раздельно вследствие большего числа ошибок, допускаемых медиками. Показанием к применению является генерализованный полиостеоартрит с выраженным болевым синдромом, вторичным синовитом. Продолжительность приема продукта в дозе 75-150 мг/день не должна превосходить 10 дней. Беря во внимание высочайший риск развития гастропатий, целенаправлено сопутствующее предназначение гастропротекторов, в особенности у старых пациентов. Согласно советам АРР, дневная доза диклофенака составляет 50-100 мг. У пациентов с ХПН обязателен динамический (не пореже 1-го раза в 3-4- месяца) контроль уровня азотистых шлаков, калия, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), контроль кровяного давления (АД).

Селективные ингибиторы ЦОГ-2
По выраженности анальгетического эффекта подтверждено превосходят парацетамол (А). Владеют минимальным риском в отношении развития осложнений со стороны ЖКТ, пореже вызывают ЖКК (приблизительно на 50%), язвы желудка и 12-ти перстной кишки, поражения толстого кишечного тракта (А). Невзирая на это, меры предосторожности при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 не отличаются от таких при использовании обычных НПВП. Предназначение этих препаратов показано во всех случаях, когда пациент нуждается в проведении антивосполительной и анальгетической терапии, но при всем этом имеет как минимум один фактор риска развития НПВП-гастропатии (А). При продолжительном использовании препаратов данной группы нужно учесть физиологическую роль ЦОГ-2 в синтезе простагландинов (заживление язв), простациклина эндотелием сосудов, «адаптивной цитопротекции» клеток ЖКТ к токсическим субстанциям и стрессу, регуляции овуляции, функции почек, репарации переломов костей скелета. Также нужно учесть, что прием препаратов в дозах, превосходящих терапевтические, ведет к потере селективности и нарастанию частоты побочных эффектов.

Среднетерапевтические дозы селективных ингибиторов ЦОГ-2 при ОА

Нимесулид - 100 мг 2 раза в день

Мелоксикам - 7,5-15,0 мг 2 раза в день

Целекоксиб - 100 мг 1-2 раза в день.

Локальные формы НПВП
Локальные формы НПВП (гели, мази, кремы) владеют удовлетворительной анальгетической активностью и поболее неопасны в сопоставлении с таблетированными формами в отношении болей, связанных с поражением мягеньких тканей и ОА коленного сустава. (А).

Опиоидные анальгетики
Трамадол - синтетический опиоидный анальгетик. Не оказывает влияние на гемодинамику, не подавляет функцию дыхания и не вызывает привыкания. Показан к применению при ОА для купирования выраженного болевого синдрома при неэффективности парацетамола и НПВП, также невозможности предназначения адекватных доз этих ЛС (А). В 1-ые деньки дневная доза - 50 мг, с следующим ее повышением до 200-300 мг/день. Следует учесть седативный эффект продукта, потенцирование деяния этанола.

Симптоматические фармацевтические средства замедленного действия

Колхицин
Может применяться как в качестве монотерапии, так и в купе с селективными/неселективными НПВП. В последнем случае приметно увеличивается риск развития миелодепрессии (лейко/тромбоцитопении). Показания к применению - генерализованный полиартрит с выраженным воспалительным и болевым компонентами, торпидный к стандартной терапии. Эффективность его внедрения базирована на обнаружении в синовиальной воды кристаллов пирофосфата кальция, также на возможности колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов. Продукт назначается в дозе 0,5-1 мг/день под динамическим контролем функции печени, почек, ЖКТ. Вероятны ложноположительные реакции мочи на гемоглобин и эритроциты.

Внутрисуставное введение кортикостероидов
Скопление и анализ результатов исследовательских работ, посвященных исследованию фармакологических и фармакокинетических параметров, эффективности и безопасности внутрисуставного (в/с) введения кортикостероидов (ГКС), привело к существенному пересмотру роли этих препаратов в лечении артроза коленого сустава. Если в 1995 году в наставлениях ВОЗ данный вид терапии занимал ведомую позицию, то в последних наставлениях (ESCISIT: 2003 г. - коленные суставы,2005 г. - тазобедренные суставы,2007 г. - кисти) необходимость в/с введения ГКС признается только для купирования выраженного вторичного синовита.

Так именуемая локальность в/с введения ГКС очень условна. Существенное количество продукта просачивается в системный кровоток, что на самом деле, приближает локальную терапию к системному предназначению ГКС. Подавление коры надпочечников, возникновение синдрома Кушинга, артериальная гипертония, в особенности у старых пациентов, могут проявляться даже после одной инъекции. Отлично известен местный катаболический эффект - ГКС содействуют потере протеогликана хряща, а при нередком внедрении содействуют прогрессированию деструкции прямо до развития остеонекроза (данный факт не является строго доказанным). Повторное в/с введения ГКС может быть не ранее чем через 4-6 недель с момента первой инъекции. Продолжительность эффекта, выражающего в уменьшении боли и симптомов воспаления, варьирует в границах 1 нед. - 1 мес. (А). Согласно методическим советам Министерства Здравоохранения РФ (2001/25), отсутствие признаков вторичного синовита (т.н. «сухой сустав») является противопоказанием к в/с введению ГКС.

Среднетерапевтические дозы препаратов: триамцинолон - 20-40 мг, метилпреднизолон - 20-40 мг, бетаметазон - 2-4 мг.

Глюкозамина сульфат (ГС), хондроитин сульфат (ХС)
Невзирая на малоизученность механизма деяния, оба продукта обширно употребляются для симптоматического исцеления ОА. Проведенные метаанализы бессчетных РКИ по оценке эффективности глюкозамина/хондроитин сульфата свидетельствуют о наличии достоверного умеренного отсроченного анальгетического эффекта (часто уступающего терапевтическим дозам ибупрофена) у пациентов со среднетяжелым течением ОА коленных, тазобедренных суставов и кистей (А). Складывается воспоминание о наименьшей эффективности этих препаратов у пациентов с ОА тазобедренных суставов. Фактически хондропротективный эффект не подтвержден и продолжает изучаться.

хондроитин сульфат - используют по 750 мг 2 раза в день - 1-ые 3 недели, потом по 500 мг вовнутрь 2 раза в день. Продолжительность курса - более 6 месяцев.

глюкозамина сульфат - вовнутрь по 1500 мг/день (однократно) либо в/м 2-3 раза в неделю. Общий курс - 4-12 недель, повторные курсы - 2-3 раза в год.

Гиалуроновая кислота (ГК)
Согласно результатам проведенных РКИ аналогично глюкозамина/хондроитин сульфату, ГК обладает доказанным умеренным анальгетическим действием (А). Для исцеления ОА употребляют две разновидности ГК: с низкой молекулярной массой (500-730 кДа) и высокомолекулярная ГК (~600 кДа). Показано, что последняя обладает более выраженным обезболивающим эффектом. Продолжительность эффекта сохраняется 3-12 месяцев. Эффективность исцеления ОА кистей, также как хондропротективный эффект ГК не подтвержден.

Другие препараты
Средства, замещающие синовиальную жидкость (синвиск, ферматрон и др.), гомеопатические препараты (артрофоон и др.), бессчетные био активные добавки, поливинилпирролидон, также вещества, призванные облагораживать трофику хондроцитов (румалон и др.) в текущее время не имеют достаточной докозательной базы, в связи с чем же не могут быть рекомендованы к применению.

Немедикаментозная терапия

Обучение нездоровых
Включено в русские и европейские советы по ведению пациентов с ОА. В текущее время данный способ исцеления имеет низкий уровень доказательности: показано, что применение образовательных программ содействует уменьшению болевого синдрома (А,С). Воздействие на функцию сустава дискутируется. Постоянная связь доктора с нездоровым по телефону позволяет уменьшить количество госпитализаций и общую цена исцеления ОА (С).

Режим и физическая активность
В текущее время существует огромное количество различных программ, направленных на понижение боли и сохранение многофункциональной активности суставов при ОА, профилактику сердечно-сосудистых болезней. Нежелательны бег и подъемы по лестнице. Персональная программка физических упражнений составляется с учетом многофункциональных способностей определенного хворого. Целенаправлено начинать с изометрических упражнений, с постепенным переходом к упражнениям с противодействиям в критериях умеренной аэробной нагрузки.

Абсолютные противопоказания для занятий целебной физической культурой:

• Неконтролируемая аритмия
• Атриовентрикулярная блокада 3-й степени
• Нестабильная стенокардия
• Заразные заболевания в остром периоде

Физиотерапия
Применение различных физиотерапевтических процедур до сего времени является неотъемлемой составляющей исцеления ОА и других заболеваний костно-мышечной системы, что ведет к ее неоправданно широкому использованию, часто в отсутствии нужных познаний у докторов и пациен
Проведенные РКИ, посвященные местному применению холода и тепла, проявили умеренный анальгетический эффект у пациентов с ОА больших суставов, что отражено в русских и европейских наставлениях (ESCISIT 2007). Последние указывают на возможность экстраполирования приобретенных результатов на пациентов с ОА кистей. Применение ультразвуковых методик изучено у пациентов с ОА больших суставов - эффект не превосходит плацебо, в отличие от ОА периферических суставов, у каких выявлен достоверный обезболивающий эффект. Чрескожная стимуляция нервишек, акупунктура также дают достоверный умеренный анальгетический эффект. (А) Системный обзор и метаанализ РКИ эффективности магнитотерапии показал достоверный анальгетический эффект у пациентов с ОА периферических суставов (А).

Таким макаром, в текущее время согласно результатам проведенных исследовательских работ, применение физиотерапии обусловлено только у пациентов с ОА периферических суставов, в отсутствие выраженного вторичного синовита, заразного процесса, опухоли. Также следует иметь ввиду вероятное увеличение кровяного давления у части предрасположенных пациентов.

Применение особых приспособлений
Внедрение дополнительной опоры (трость, костыль и др.)

Цель - разгрузка суставов. Внедрение опоры в руке, обратной пораженному суставу, внесено в международные советы (особые исследования, посвященные оценке эффективности данного способа, отсутствуют). При обоестороннем томном поражении коленных либо тазобедренных суставов рекомендуется внедрение костылей канадского типа/

Разгрузка коленного сустава
Осуществляется при помощи внедрения повязок либо надколенников различной конструкции, фиксирующих колено в вальгусном положении, также использования ортопедических стелек с приподнятым на 5?-10? латеральным краем. Косвенный признак эффективности - уменьшение интенсивности болевого синдрома.

Применение ортезов и шинирование 1-го запястно-пястного сустава (В). Содействует устранению подвывиха и улучшению функции кисти.

Хирургическое исцеление

Эндопротезирование
Эндопротезирование коленных, тазобедренных суставов приводит к уменьшению боли, улучшению двигательной функции и улучшению свойства жизни нездоровых ОА (А). Длительность эффекта составляет около 10 лет (А). Частота заразных осложнений и повторных операций - 0,2-2,0% раз в год (А). Лучшие результаты эндопротезирования отмечены у нездоровых в возрасте 45-75 лет, массой тела - наименее70 кг., высочайшим соц уровнем жизни (А).

Показания к эндопротезированию коленного и/либо тазобедренного сустава

1. Выраженный болевой синдром, резистентный к проводимой терапии
2. Утрата подвижности в суставе
3. Невозможность подняться более чем на один этаж из-за болей
4. Невозможность стоять на месте более 20-30 минут из-за болей
5. Неизменное нарушение сна из-за болей

Лаваж коленных суставов
Показания к применению - исцеление артроза коленных суставов, резистентного к ограниченной терапии и внутрисуставному введению ГКС.

Производится артроскопически квалифицированным спецом, во время которой удаляются детрит и кровяные сгустки, «суставные мыши». Цель - обезболивающий эффект, длящийся в среднем 3 месяца. Лучшие результаты достигаются при обнаружении в синовиальной воды кристаллов пирофосфата кальция

Остеотомия
Новый вид хирургического исцеления ОА. Цель - обезболивание и восстановление функции сустава. Наименее травматична при сопоставлении с эндопротезирующими операциями. В текущее время результаты проводимых исследовательских работ противоречивы, в связи с чем место данного вида исцеления продолжает уточняться.

Остеоартрит, часть V: Оценка исходов >>>