Остеоартрит, часть II: лаборатория, морфология, рентген

Остеоартрит, часть II: лаборатория, морфология, рентгенЛабораторная диагностика
В текущее время лабораторные испытания, патогномоничные для ОА, рекомендуемые к ежедневному применению, отсутствуют. Косвенным признаком активности воспаления является увеличение концентрация СРБ. Основными показаниями к проведению лабораторных исследовательских работ являются:

1. Дифференциальная диагностика
Проводится с заразными, специфичными (включая туберкулезный), паранеопластическими, микрокристаллическими артритами, ревматоидным артритом. Частота обнаружения низких титров РФ у пациентов, приклонного возраста согласно популяционным исследованиям, варьирует в границах 5-15%. Выявление РФ у старого пациента просит проведения полного обследования направленного на выявление РА, беря во внимание, что 2-й пик заболеваемости РА приходится на старых людей 62-65 лет.
2. Выявление вероятных противопоказаний к предназначению ЛС
Нужный минимум лабораторных анализов содержит в себе: клинический анализ крови, мочи, биохимия крови: общий белок, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ.
3. Исследование синовиальной воды
Проводится только при наличии вторичного синовита. При подозрении на заразный генез артрита, абсолютных противопоказаний к проведению артроцентеза нет.

Остеоартрит, часть I: причины риска, систематизация, клиника >>>

Относительные противопоказания: геморрагический синдром (гемофилии, тромбоцитопении и др.), прием антикоагулянтов, целлюлит области над отечным суставом.
Для ОА характерен невоспалительный стерильный нрав синовиальной воды (прозрачный, лейкоциты 0-200 мм3 полиморфно-ядерные клеточки — < 10%).

Морфологические конфигурации при ОА
С морфологической точки зрения макроскопическая картина ОА характеризуется сочетанием постепенной и неуклонной утраты суставного хряща с утолщением субхондральной кости, формированием краевых остеофитов, также умеренным неспецифическим воспалением синовии. Морфогенетически выделяют три стадии:

  • Обычный хрящ
  • Сенильные конфигурации
  • Конфигурации, соответствующие для ОА

Верно очертить границу меж «физиологическим» старением хряща и его конфигурацией при ОА не всегда может быть.

Обычный хрящ
Состоит из 2-ух главных компонент. 1-ый представлен внеклеточным матриксом, богатым разными видами коллагена ( в главном — II,IX,XI типов), протеогликанами (90% — аггрекан). Аггрекан состоит из белкового ядра, к которому прикреплены кератан сульфат, хондроитин сульфат и гиалуроновая кислота. Структура этой молекулы совершенно противодействует нагрузке на сустав за счет сочетания высочайшей гидрофобности и низкой вязкости. 2-ой компонент хряща представлен хондроцитами, выстилающими матрикс.

Сенильные конфигурации
Старение сопровождается структурными переменами, затрагивающими неколлагеновые составляющие матрикса, приводящие к нарушению биохимических параметров хряща: укорочению гликозаминогликанов, увеличению концентрации 6-кератан сульфата. Это приводит к понижению возможности хрящевой ткани задерживать воду и возникновению микротрещин.

Конфигурации, соответствующие для ОА
Вышеперечисленная макроскопическая картина является результатом гистологических фаз, поочередно сменяющих друг дружку:

  1. Фаза отека и образования микротрещин. Отек внеклеточного матрикса, в большей степени интермедиального слоя является первым признаком ОА. Формирование микротрещин происходит вследствие локальной смерти хондроцитов, чередующейся с их пролиферацией.
  2. Фаза формирования трещинок и ямок. Формируется благодаря углублению микротрещин перпендикулярно давлению. В субхондральной кости образуются вертикальные расщелины, окруженные группами хондроцитов.
  3. Фаза эрозирования. Предстоящее прогрессирование процесса ведет фрагментации трещинок, что является одной из обстоятельств формирования воспалительного каскада; оголению субхондральной кости, формированию субхондральных кист. Воспалительный процесс при ОА, в отличие от РА, всегда носит более локальный нрав. Гистологическая картина синовита при ОА характеризуется умеренной неспецифической лимфоплазмоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией.

Артроскопическая систематизация поражения хряща (Beguin. J.-Locker B., 1983 г)
0 ст. Обычный хрящ
1 ст. Отек и/либо размягчение хряща
2 ст. Поверхностное разволокнение хрящевого матрикса
3 ст. Выраженное разволокнение
4 ст. Оголение субхондральной кости

Рентгенологические конфигурации при ОА
Рентгенография остается более обычным и общедоступным способом исследования суставов для оценки наличия и выраженности анатомических конфигураций костей и хрящевой ткани при ОА. Для адекватной оценки суставного статуса нужно снимать не только лишь сустав (кисть, стопу), поражение которого имеет клинические проявления, да и контралатеральные отделы, что в особенности принципиально для ОА коленного сустава. Рентгенологические конфигурации при ОА складывается из целого ряда признаков: дистрофические конфигурации суставного хряща — сужение суставной щели; костной ткани — кисты, уплощение и деформация суставных поверхностей; непостоянности суставов — подвывихи, нарушения физиологической оси; развитие компенсаторно-приспособительных процессов — формирование остеофитов, субхондрального остеосклероза. Рентгенологические признаки ОА у пациентов старше 65 лет выявляются в 50-80% случаев. Рентгенологические признаки ОА коленного сустава в общей популяции людей США и Европы (≥45 лет) отмечаются у 14,1% парней и 22,8% дам. ОА тазобедренного сустава встречается значительно пореже — у 1,9% парней и 2,3% дам старше 45 лет. Хондрокальциноз, нередко выявляемый на обзорных рентгенограммах у старых пациентов, изредка имеет самостоятельное клиническое значение.

Тазобедренный сустав — на рентгенограммах в ранешней стадии заболевания выявляются сужение медиального отдела суставной щели, заострения краев ямки головки ноги в области прикрепления круглой связки, также верхнего края вертлужной впадины, остеосклероз ее суставной поверхности. В предстоящем наблюдаются прогрессирующее сужение суставной щели, остеофиты в области внешнего, потом внутреннего края вертлужной впадины, кистовидные просветления головки бедренной кости. Вероятны ее грибовидная деформация, протрузия в полость таза, укорочение шеи ноги (coxa vara). Время от времени в средней части вертлужной впадины появляется конусновидный остеофит, вызывающий латеральное смещение головки ноги прямо до формирования подвывиха. Свободные внутрисуставные тела при коксартрозе выявляются изредка.

Коленный сустав - исходные конфигурации характеризуются возникновением заострения межмыщелковых возвышений, неравномерным сужением суставной щели (внутренней половины), заострением контуров эпифизов бедренной и большеберцовой костей, краев надколенника. В предстоящем сужение суставной щели сустава наращивается, возникают остеосклероз, кистовидные просветления костной ткани, остеофиты внутренних и внешних мыщелков сочленяющих костей, артроз надколенно-бедренного сустава. При варусной деформации может быть формирование остеонекроза внутреннего мыщелка ноги.

Кисти — рентгенологические признаки ОА суставов кистей встречаются в 22,1-32,7% случаев, в то время как клинические проявления наблюдаются значительно пореже — в 1,8-5,5%. Имеется достоверная связь меж степенью рентгенологического прогрессирования ОА и интенсивностью болевого синдрома. Связь рентгенологических конфигураций с многофункциональной дефицитностью суставов оказалась непонятной. Отмечается умеренное сужение суставных щелей, формирование околосуставных кист, периартикулярные остеофиты. Выявление эрозий может быть исключительно в случае развития эрозивного ОА (болезнь Крейна). Поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, 1-ые запястно-пястные суставы кисти и 1-ые плюснефаланговые суставы стопы. В отличие от ревматоидного артрита, в процесс не вовлекаются пястнофаланговые, лучезапястные, 2-5 плюснефаланговые суставы. Соответствующий признак заболевания — центральные «эрозии», формирующие патогномоничный симптом «крыльев чайки». Настоящих эрозий, возникающих в участках, лишенных синовиальной оболочки, не бывает.

Стопы - на исходных стадиях ОА первого плюснефалангового сустава отмечается сужение суставной щели с образованием маленьких кист, остеосклероз. В предстоящем возникают дорсальные остеофиты, потом подвывих и, в конце концов, полный вывих головки плюсневой кости. (см. клинико-рентгенологическую систематизацию Hallux Valgus).

В течение долгого времени в Рф использовалась рентгенологическая систематизация ОА, предложенная Н.С. Косинской (1961), которая в текущее время утратила свое значение. Приводим ее только для способности сравнения с принятой в текущее время в мире систематизацией J. Н. Kellgren, J. S. Lawrence (1957). Эта самая систематизация рекомендована для использования в практической работе Пленумом ревматологов и ортопедов Рф.

Рентгенологическая систематизация ОА по Н.С.Косинской (1961 г.)
I ст. — костные разрастания при малозначительном сужении суставной щели;
II ст. — возникает субхондральный остеосклероз. Сужение суставной щели более ясно;
III ст. — резкое сужение суставной щели смешивается с уплощением суставных поверхностей и кистовидными образованиями.

Рентгенологическая систематизация ОА по Kellgren — J. S. Lawrence (1957 г.)
0 ст. — Конфигурации отсутствуют
I ст. — Непонятные рентгенологические признаки
II ст. — Малые конфигурации (маленькое сужение суставной щели, единичные остеофиты).
Ш ст. — Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).
IV ст. — Выраженные конфигурации (суставная щель фактически не выслеживается, грубые остеофиты).

Клинико-рентгенологическая систематизация Hallux Valgus (HV)
I ст. — угол HV < 30?
II ст. — угол HV 30-40?
III ст. — угол HV ≥ 40?

МРТ-классификация поражения хряща
Точность определения поражения хряща при использовании магнитно-резонансной томографии по данным разных исследовательских работ варьирует в границах 50-97%. В базе истинной систематизации лежит принятая в мире артроскопическая систематизация Beguin. J. — Locker B. Проведение МРТ показано для исключения вторичных обстоятельств ОА, также перед проведением хирургических вмешательств.

0 ст. Обычный хрящ
1 ст. Локальный отек и возникновение внутрихрящевых зон с низким сигналом.
2 ст. Поверхностное разволокнение и/либо понижение высоты хряща 3 ст. Глубочайшие трещинкы и/либо понижение высоты хряща ≥50%
4 ст. Оголение субхондральной кости

Компьютерная томография (КТ)
Проведение КТ исследования при ОА показано при подозрении на развитие асептического некроза, ранешние стадии которого могут не выявляться на обзорных рентгенограммах.

Другие инструментальные способы исследования
В случае необходимости уточнения объема, топики поражения суставов, исключения укрытых очагов воспаления и/либо костной деструкции, может быть проведение сцинтиграфии скелета с технецием (99Тс).

Остеоартрит, часть III: Дифференциальная диагностика >>>

Рентгенограмма с веб-сайта: meddean.luc.edu

07362aef