Болезнь отложения легких цепей (БЛЦ) (болезнь Randall), является одним из вариантов заболевания отложения моноклонального иммуноглобулина и развивается вследствие патологической секреции легких цепей (ЛЦ) иммуноглобулинов (в большей степени κ-типа), что приводит формированию неорганизованных гранулярных отложений в органах и тканях с преимущественным поражением гломерулярной мембраны.

Распространенность

Настоящая частота БЛЦ неведома и, по-видимому, продолжает недооцениваться. Аутопсийные исследования обнаруживают это болезнь более чем у 5% пациентов с ММ, наличие которой обуславливает развитие MIDD в 40-50% случаев. По данным Mallick N.P. с соавт. — из 260 биоптатов почки, выполненных у пациентов с идиопатической протеинурией, БЛЦ определялась в 5 случаях. В то же время целенаправленное исследование 47 пациентов с плазмаклеточными дискразиями позволило Pirani N.P. и cоавт. найти достоверные признаки БЛЦ у 10 из их. Отмечается маленькое доминирование парней (м : ж — 4-8 : 1) трудоспособного возраста. Пик заболеваемости приходится на 5-ое десятилетие жизни (40-66 лет).

Клиника

Болезнь может оставаться не выявленным в течение долгого времени. В текущее время имеются описания бессимптомного течения заболевания в протяжении 15 лет с момента обнаружения отложений ЛЦ. Более частыми исходными проявлениями БЛЦ согласно совокупным литературным данным и нашему опыту являются сочетание стойкой в большей степени диастолической артериальной гипертензии (торпидной к стандартной терапии), общего похудания, альбуминурии, прогрессирующей почечной дефицитности на фоне признаков формирования нефротического синдрома, М-градиента сыворотки и/либо мочи. В литературе встречаются атипичные варианты дебюта заболевания: с-м Шегрена, фибрилляция предсердий, томная дыхательная дефицитность в рамках описанного чуть повыше кистозного поражения легких, полинейропатия.

Общие симптомы

В отсутствие экстраренальных поражений общее состояние пациентов на исходных шагах заболевания может оставаться относительно удовлетворительным. Прогрессирующее похудание (в среднем на 2-3 кгв месяц), как уже упоминалось выше, является одним из первых признаков заболевания. При присоединении отечного синдрома, вес пациентов может сохраняться размеренным и даже иметь тенденцию к увеличению. Стоит отметить развитие амиотрофий, более рано выявляемых в мышцах плечевого и тазового поясов. При всем этом общая слабость в отсутствие сочетания с лимфопролиферативным болезнью обычно появляется в развернутой стадии заболевания в рамках дисциркуляторно-гипоксического синдрома на фоне анемии, электролитных нарушений, декомпенсированного ацидоза. Увеличение температуры тела обычно нехарактерно и просит исключения заразного процесса и тривиальной лимфопролиферации.

Почки

Почечная дефицитность (ПН) является доминирующим признаком заболевания, охватывая более 90% пациентов и служит основной предпосылкой госпитализации. В медицинской картине преобладает приобретенная ПН (70-80%), скорость прогрессирования которой, варьирует в широких границах. В целом, отличаетельной особенностью этого вида нефропатии является резвый темп нарастания ПН: среднее время развития терминальной ПН в отсутствие экстраренальных поражений составляет всего 18-25 месяцев. Более 30% нездоровых нуждаются в проведении программного гемодиализа. Острая ПН развивается в 20-30% случаев. Вместе с ренальными причинными ее появления, такими как острая тубулопатия, нужно также отметить и вклад внутрисосудистой гиповолемии, нередко усугубляемой предназначением громоздкой диуретической терапии. Более нередкие предпосылки сочетания нефротического синдрома, артериальной гипертензии и прогрессирующей почечной дефицитности представлены в таблице 31. В отличие от миеломной нефропатии, у пациентов с БЛЦ (даже при выявлении М-градиента в моче) главным (80-100%) теряемым с мочой белком является альбумин. Отеки вследствие гипоальбуминемии развиваются у 40-50% пациентов, полный нефротический синдром формируется в 30% случаев. На исходных шагах заболевания выраженность альбуминурии может не коррелировать с распространенностью и тяжестью узлового гломерулосклероза. Также многие создатели не находят корреляции меж выраженностью альбуминурии и скоростью понижения клубочковой фильтрации. У 25% нездоровых болезнь протекает в большей степени в виде тубулоинтерстициального нефрита, при котором дневная протеинурия не превосходит 1,0 грамма. Микрогематурия, сопутствующая НС, упоминаемая фактически во всех больших обзорах, посвященных БЛЦ, все же не является специфическим признаком заболевания, более нередко отмечалась у пациентов с изолированным либо сочетанным поражением томными цепями иммуноглобулинов .

Экстраренальные поражения при БЛЦ

Скопленные за последние 30 лет данные клинико-морфологических наблюдений за пациентами с разными вариациями течения БЛЦ подтверждают системный нрав поражений, отмеченный еще Randall R.E.. Главные клинически проявления внепочечных проявлений БЛЦ суммированы в таблице.

Главные внепочечные проявления БЛЦ

1. Сердечко

• Аритмии
• Рестриктивная кардиомиопатия
• Острый инфаркт миокарда*
• Короронариит*

2. Печень

• Гепатомегалия
• Портальная гипертензия
• Асцит
• Внутрипеченочная холестатическая желтуха
• Острая печеночная дефицитность*

3. Нервная система

• Периферическая сенсомоторная нейропатия
• Множественные мононевриты
• ОНМК по ишемическому / геморрагическому типам*

4. Легкие

• Обструктивная дыхательная дефицитность
• Рецидивирующие спонтанные пневмотораксы

5. Глаза

• Гиперпигментация кожи углов глаз
• Отслойка сетчатки*

6. ЖКТ

• С-м Шегрена (ксеростомия, ксерофтальмия)
• Энтероколит*

7. Суставы*

• Амилоидоподобная артропатия

*- единичные наблюдения

Сердечко

Те либо другие признаки поражения сердца отмечаются у 30-40% пациентов и требуют дифференцированного подхода с учетом возраста, наличия сопутствующей патологии. По данным Pozzi C. и Locatelli F., 2002 — кардиальная патология, конкретно связанная с отложением патологических ЛЦ имеет место более чем у 21% пациентов. Более нередко отмечается развитие рестриктивной кардиомиопатии. Мощные отеки в рамках нефротического синдрома, асцит при далековато зашедших стадиях печеночной дефицитности нередко маскируют исходные признаки левожелудочковой СН, что просит неотклонимого динамического проведения эхокардиографического исследования для целенаправленного поиска исходных признаков диастолической нефункциональности миокарда. Понижение амплитуды пика Е, удлинение интервала времени замедления кровотока и повышение пика А (отношение Е/А

Равномерно прогрессирующая гипотония, соответствующая для AL-амилоидоза, развивается и при БЛЦ. Ее появление часто носит довольно резкий нрав. Гипотония в большей степени наблюдается на далековато зашедших стадиях сердечной дефицитности и является неблагоприятным фактором, нередко требуя неизменного предназначения вазопрессоров. Очередной особенностью СН при БЛЦ является торпидность к проводимой стандартной терапии. В отличие от AL-амилоидоза, при котором развитие СН фактически необратимо (смертность с момента развития симптомов в течение 2-х лет приближается к 100%), при активном лечении БЛЦ описано оборотное развитие поликлиники рестриктивной КМП, включая повышение фракции выброса. Аналогично первичному амилоидозу, описаны разные виды аритмий: мигание предсердий, желудочковые аритмии, атрио-вентрикулярная блокада, синдром беспомощности синусового узла и другие. Наличие аритмий коррелирует с тяжестью сердечной дефицитности и выраженностью эхокардиографических конфигураций сердца.

Печень

Более частыми исходными признаками поражения печени являются умеренная гепатомегалия на фоне малого увеличения уровней АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы. Типично постепенное волнообразно-ступенчатое прогрессирование вышеперечисленных конфигураций. Выраженная спленомегалия почаще отмечается у пациентов с сочетанным лимфопролиферативным болезнью. Развитие острой печеночной дефицитности на ранешних шагах заболевания, хотя и описано при БЛЦ, все же, обычно связано с сопутствующей патологией и/либо цитостатической терапией. На более поздних стадиях заболевания на фоне прогрессирования холестатического и, пореже, цитолитического синдромов отмечается присоединение портальной гипертензии, асцита. Развитие внутрипеченочной холестатической желтухи, энцефалопатии свидетельствует о очень неблагоприятном прогнозе.

Нервная система (НС)

Настоящая частота поражения нервной системы при БЛЦ в текущее время остается неведомой. Более нередко встречаются поражения периферической нервной системы (ПНС). По данным ретроспективных исследовательских работ, клинические проявления поражения ПНС имеют место более чем у 5% пациентов с ММ. Исследование Walsh J.C. с соавт. проявили что те либо другие электрофизиологические нарушения проводимости отмечаются у 39% нездоровых с ММ. В связи с чем разумно представить, что для БЛЦ также должно отмечаться в большей степени субклиническое течение невропатии. При БЛЦ более рано отмечается возникновение постуральной гипотензии, эректильной нефункциональности и других вегетативных нарушений. Позже, на 1-ый план выходят проявления в большей степени дистальной сенсомоторной полинейропатии с доминированием нарушений болевой и температурной чувствительности. При обследовании пациентов с ортостатической гипотензией следует подразумевать, что кроме нарушений вегетативной иннервации в ее развитии могут участвовать также поражение сердца, надпочечников, внутрисосудистая гиповолемия (в рамках нефротического синдрома). Поражение центральной НС, краниальных нервишек, хотя и описаны при БЛЦ, быстрее развиваются как отягощение химиотерапии (острая энцефалопатия на фоне больших доз метотрексата, мозжечковые нефункциональности при приеме 5 фторурацила и др.).

Желудочно-кишечный тракт

Упоминания о тех либо других видах поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов с БЛЦ встречаются довольно нередко. Почти всегда они носят вторичный нрав, возникая в большей степени на фоне первичного поражения печени, вегетативной нервной системы, также как отягощение химиотерапии. Аналогично AL-амилоидозу более нередко наблюдается развитие диаррейного синдрома различной степени выраженности, возникающего вследствие мальабсорбции, так и на фоне приобретенного панкреатита. Все же мы следили развитие острого томного рецидивирующего энтероколита у пациента с κ-типом БЛЦ, сопровождавшегося выраженным интоксикационным, диаррейным (стул — до 20 раз в день) синдромами, резвым развитием гиповолемии. Кропотливые поиски заразного очага оказались безуспешными. При морфологическом исследовании выявлено линейное отложение легких цепей κ-типа.

Другие проявления

Специфичных конфигураций кожи, соответствующих для БЛЦ не описано, все же, определенные конфигурации, соответствующие для плазмаклеточных дискразий в целом, могут повстречаться и при БЛЦ. Кроме общей сухости кожного покрова более нередко описываются геморрагические высыпания периорбитальных областей, пореже располагающиеся на шейке, паховых и подмышечных областях, нарастающие при кашле либо механических воздействиях. На ранешних стадиях развития заболевания можно отметить маленькую гиперпигментацию углов глаз, что отмечалось в том числе и у наших пациентов.

Поражение суставов нехарактерно. Описаны единичные случаи развития симметричных серонегативных неэрозивных артритов, напоминающих амилоидную артропатию.