Введение

Кашель — распространенный симптом, с которым приходится сталкиваться не только лишь докторам общей практики, да и спецам в узеньких областях медицины. Почти всегда острый кашель обычно разрешается самопроизвольно и изредка просит дополнительного докторского вмешательства. Приобретенный кашель может быть проявлением целого ряда легочных и внелегочных болезней.

Долгое течение приобретенного кашля могут привести как к соматическим расстройствам, так и сложностям психического и общественного нрава. Так как приобретенный кашель может быть обоснован обилием причин, выявить его настоящую причину часто бывает достаточно проблемно. Часто для установления настоящей предпосылки кашля доктору приходится не один раз исследовать пациента и проводить несколько пробных курсов терапии.

Как распознать кашель?

Принятого определения кашля не существует. В клинических руководствах он определяется, а именно, как форсированный выдох, совершаемый при закрытой голосовой щели и сопровождающийся соответствующим звуком.

Предстоящая систематизация кашля базирована на длительности симптомов. Обычно кашель, продолжающийся наименее 3-х недель, считается острым. Острый кашель нередко появляется в итоге вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Приобретенным считается кашель, длящийся более восьми недель. Кашель длительностью от 3-х до восьми недель бывает трудно отнести к той либо другой категории.

Как нередко встречается приобретенный кашель?

Результаты исследовательских работ указывают на то, что приобретенным кашлем мучается примерно от 10% до 20% людей в общей популяции. Кашель почаще встречается у дам, также у людей с лишним весом.

Каковы соматические и психосоциальные последствия приобретенного кашля?

Последствия приобретенного кашля для общего здоровья и для психосоциальной его составляющей очень значительны и могут значительно усугублять состояние жизни пациента. По неким данным, ухудшение свойства жизни в этом случае сопоставимо с таким при поздней стадии приобретенной обструктивной заболевания легких. Как показало проведенное не так давно межгрупповое исследование, 7% людей в общей популяции мучаются кашлем, тяжесть которого такая, что он мешает их ежедневной деятельности, само мало, один раз в неделю. Оценить воздействие приобретенного кашля на соматическое, психологическое и соц благополучие пациента позволяют особые анкеты, а именно Лестерский опросник по кашлю (Leicestercough questionnaire).

Соматические последствия

К соматическим последствиям кашля относятся:

• Мышечные боли в грудной клеточке;
• Нарушения сна (как у самих пациентов, так и у их партнеров);
• Мигрени;
• Охриплость голоса;
• Боль в горле;
• Недержание мочи;
• Рвота;
• Обмороки.

Психические последствия

К психическим последствиям кашля относятся:

• Раздражительность;
• Сильное утомление;
• Чувство неловкости, смущения;
• Ужас захворать томным болезнью, вызывающим кашель (в особенности раком);
• Избегание посещения публичных мест;
• Затруднения, связанные с проф деятельностью;
• Напряжение в межличностных отношениях.

Каковы предпосылки приобретенного кашля?

У пациентов с нормальными плодами рентгенографии легких, не курящих и не принимающих ингибиторы АПФ, более частыми причинами приобретенного кашля (раздельно либо в сочетании вместе) являются:

• Астма;
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• Постназальный синдром.

Астма

Кашель может быть одним из главных симптомов астмы. При всем этом обычно наблюдается вариабельность наибольшей скорости выдоха, также преходящая затрудненность дыхания. При кашлевой астме, когда такие симптомы, как свойственное астматическое дыхание и одышка, носят наименее выраженный нрав, кашель может быть единственным признаком этого заболевания. При всем этом обычно наблюдается завышенная чувствительность дыхательных путей к разным стимулам.

Эозинофильный бронхит также вызывает кашель и характеризуется эозинофилией в мокроте более 3%, а вариабельность наибольшей скорости выдоха и гиперчувствительность дыхательных путей в этом случае не отмечаются. Некие спецы рассматривают эозинофильный бронхит как один из вариантов астмы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Может протекать без выраженных желудочно-кишечных симптомов и является одной из вероятных обстоятельств приобретенного кашля, часто упускаемых из виду. Механизм появления кашля при ГЭРБ до конца неясен, но имеются догадки о том, что в его базе лежит усиленный кашлевой рефлекс и микроаспирация частиц еды.

Согласно советам, Английского государственного фармакологического справочника (British National Formulary), симптоматика ГЭРБ может усугубляться при приеме последующих фармацевтических препаратов:

• Кортикостероиды;
• Теофиллин;
• Бисфосфонаты;
• Нестероидные антивосполительные средства;
• Блокаторы кальциевых каналов.

Постназальный синдром

Пациенты с постназальным синдромом могут чувствовать стекание выделений по задней стене носоглотки, из-за чего у их нередко появляется потребность прочистить гортань.

Другие предпосылки

Кашель может быть ведущим симптомом многих респираторных болезней, а именно легочных. Приведем примеры первичных легочных патологий:

• Приобретенная обструктивная болезнь легких;
• Рак легких;
• Бронхоэктазии;
• Туберкулез легких;
• Опухоли средостения;
• Фиброз легких;
• Вдыхание посторонних тел;
• Раздражение дыхательных путей, к примеру, табачным дымом, пылью либо копотью;
• Приобретенная аспирация, к примеру в итоге нейромышечной нефункциональности.

Примерами вторичной респираторной патологии, вызывающей приобретенный кашель могут служить отек легких и коклюш.

Кашель и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

Кашель при терапии ингибиторами иАПФ является так именуемым «классовым эффектом», другими словами характерен для всех препаратов данной группы. Он появляется независимо от дозы продукта и наблюдается у 5-10% пациентов, принимающих иАПФ. После отмены продукта кашель, обычно, разрешается в течение месяца. В схожих случаях следует разглядеть вопрос об другой гипотензивной терапии — к примеру, антагонистами рецепторов ангиотензина II.

Идиопатический приобретенный кашель

Диагноз «идиопатический приобретенный кашель» обычно является диагнозом исключения, с ним в узкоспециализированные поликлиники может обращаться до 20% пациентов. Посреди таких пациентов много дам среднего возраста.

Диагностика

Принципиальные моменты в анамнезе

Время от времени факты, указывающие на первичную причину кашля, обнаруживаются уже при сборе анамнеза. Вы должны расспросить пациента о последующем:

• Свойства кашля — они не непременно конкретно указывают на определенный диагноз, но некие особенности могут быть очень важны (см. таблицу ниже).

Таблица: свойства кашля и его вероятные предпосылки

Клинические особенности

Интерпретация

Неожиданное начало

В один момент начавшийся кашель может быть вызван вдыханием постороннего тела.

Продуктивный кашель (с мокротой)

Если приобретенный кашель носит продуктивный нрав, более возможно первичное болезнь легких.

Связь с приемом еды

Кашель, возникающий после приема еды либо нарастающий при приеме еды, может свидетельствовать о наличии ГЭРБ.

Связь с фонацией

При ГЭРБ кашель может провоцироваться разговором, хохотом, также пением. Это происходит при неполном закрытии нижнего пищеводного сфинктера, когда мускулы диафрагмы оказывают на него недостающее давление.

«Гудящий» либо «лающий» кашель

«Гудящий» либо «лающий» кашель может указывать на его психогенную природу, в особенности, если кашель отсутствует ночкой.

• Курение в анамнезе: приобретенный кашель почаще встречается у курильщиков, при этом считается, что в этом случае имеется зависимость от дозы, другими словами тяжесть симптомов коррелирует с количеством выкуренных сигарет
• Наличие в анамнезе определенных болезней: если в детстве у хворого диагностировалась астма либо экзема, то, не исключено, что кашель имеет астматическую природу; если пациент перенес в детстве пневмания либо коклюш, кашель может быть связан с бронхоэктазией
• Контакт с пылью, химикатами, аллергентами: сбор проф анамнеза, также расспрос пациента о наличии у него дома вероятных раздражающих причин наружной среды (включая домашних питомцев) может посодействовать выявить то, что спровоцировало имеющиеся симптомы
• Желудочно-кишечные симптомы: если пациент сетует на диспепсию, может быть, предпосылкой приобретенного кашля является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Прием фармацевтических препаратов: спросите пациента, воспринимает ли он ингибиторы АПФ
• Другие респираторные симптомы: хрипы, одышка, кровохарканье, выделение гнойной мокроты, также боль в грудной клеточке могут свидетельствовать о наличии кардиореспираторного заболевания
• Симптомы со стороны верхних дыхательных путей: заложенность носа, затрудненность дыхания, выделения из носа, отечность лица, нередкие пробы прочистить гортань указывают на то, что предпосылкой приобретенного кашля является патология верхних дыхательных путей.

Осмотр

При осмотре нередко не удается выявить каких-то специфичных признаков заболевания. Такие явления, как утолщение концевых фаланг пальцев (симптом барабанных палочек) либо лимфаденопатия, могут свидетельствовать о наличии первичного заболевания легких либо сердца.

Следует также оглядеть уши, нос и гортань пациента для выявления вероятной патологии верхних дыхательных путей, которая могла вызвать кашель. Упрямый кашель может появляться в итоге стимуляции нерва Арнольда (ушной ветки блуждающего нерва) при раздражении внешнего слухового прохода, лишнем выделении ушной серы либо при патологии среднего уха.

Диагностические исследования

В большинстве клинических руководств указывается, что при приобретенном кашле непременно выполнение рентгенографического исследования легких и спирометрии.

Рентгенографическое исследование легких

Рентгенография легких — это высокоинформативное первоочередное исследование, которое позволяет диагностировать огромное количество легочных болезней, в особенности рак легких у активных либо бывших курильщиков. По данным исследования, проведенного в поликлинике респираторной патологии, при направлении на рентгенографию пациентов с упрямым кашлем, в 31% случаев, были выявлены отличия от нормы либо поставлен диагноз.

Спирометрия

Спирометрия становится все более легкодоступным способом диагностики в рамках первичного звена мед помощи. Обструктивные нарушения дыхания характеризуются последующими показателями по результатам спирометрии: отношение секундного объема форсированного выдоха (ОФВ1) к форсированной актуальной емкости легких (ФЖЕ) меньше 0,7 при предсказуемом значении ОФВ1 меньше 80%. При обструктивных нарушениях дыхания у пациентов с курением в анамнезе предпосылкой приобретенного кашля может быть приобретенная обструктивная болезнь легких.

Рестриктивные нарушения дыхания (ОФВ1/ФЖЕ ≥0,7) у пациентов с приобретенным кашлем могут быть обоснованы, а именно, интерстициальной заболеванием легких, слабостью дыхательных мускул, также выраженным ожирением. У пациентов с бронхиальной астмой результаты спирометрии нередко находятся в границах нормы — таким макаром, в схожих случаях данный диагноз не может быть исключен.

Особые исследования

В ряде случае следует разглядеть вопрос о направлении пациента с атипичными симптомами в клинику респираторного профиля для проведения особых исследовательских работ.

Бронхиальные провокационные пробы (с метахолином либо гистамином)

Такое исследование целенаправлено проводить при подозрении на астму. Оно позволяет установить наличие гиперчувствительности дыхательных путей, которая обычно характеризуется падением ОФВ1 на 20% в ответ на бронхоконстрикторные стимулы.

Бронхоскопия

При подозрении на то, что пациент вдохнул постороннее тело, также при кровохарканье неявного происхождения спец по торакальным болезням может навести пациента на бронхоскопическое исследование. Диагностическая ценность бронхоскопии при приобретенном кашле обычно невелика, но она дает возможность исключить патологию голосовых связок, к примеру их паралич, и может обнадеживающе подействовать на пациента.

Оптоволоконная ларингоскопия

При стойком приобретенном кашле, также при наличии клинических проявлений со стороны верхних дыхательных путей спец по торакальным болезням может навести пациента на ларингоскопию. Этот способ клинического обследования, инвентарем которого является гибкий оптоволоконный ларингоскоп, обеспечивает быстроту и удобство осмотра горла и голосовых связок, которые могут быть воспалены и отечны при ГЭРБ.

Компьютерная томография высочайшего разрешения

Спец по торакальным болезням может навести пациента на компьютерную томографию высочайшего разрешения в последующих случаях:

• Если имеются признаки бронхоэктазии либо фиброза легких — к примеру утолщение концевых фаланг пальцев (симптом барабанных палочек), патологические конфигурации на рентгенограмме либо рестриктивные нарушения дыхания;
• Если наблюдается атипичная легочная симптоматика: выраженная одышка, обильное выделение мокроты либо персистирующие хрипы при аускультации легких.

Исследование индуцированной мокроты

Исследование индуцированной мокроты производится исключительно в узкоспециализированных мед центрах. Если по результатам этого исследования определяется эозинофилия дыхательных путей более 3%, может быть, у пациента астма либо эозинофильный бронхит.

Мониторинг pH пищевого тракта

Диагностическая ценность мониторинга pH пищевого тракта при выявлении обстоятельств приобретенного кашля не ясна.1 Спец по торакальным болезням может назначить такое исследование, если, по его воззрению, у пациента возможна ГЭРБ, невзирая на плохой результат пробной терапии ингибиторами протонного насоса.

В каких случаях следует направлять пациента к спецу

Абсолютных критериев необходимости направления пациента к спецу узенького профиля не существует: у различных докторов общей практики (участковых терапевтов) различный уровень проф подготовки и опыта, также различные способности в отношении доступа к способам диагностического обследования. Так либо по другому, вопрос о необходимости

• Если соответственная эмпирическая терапия не привела к устранению кашля;
• Если пациент испытывает сильное беспокойство по поводу вероятной суровой предпосылки кашля;
• При потере веса и анорексии;
• При кровохарканье либо выделении гнойной мокроты;
• При боли в грудной клеточке;
• Если на рентгенограмме обнаружены патологические конфигурации в легких;
• Если имеются симптомы, дозволяющие заподозрить рак;
• Если имеются причины риска подавления иммунитета.

В Англии при неких мед центрах имеются спец поликлиники, специализирующиеся исцелением кашля со структурированным подходом к диагностике и исцелению приобретенного кашля. В таких клиниках пациенту также может быть обеспечен удачный прямой доступ к дополнительной спец диагностической помощи (проведение бронхиальных провокационных проб, мониторинг pH пищевого тракта, оптоволоконная ларингоскопия и т. п.).