Выступление на 1-м Конгрессе травматологов-ортопедов столицы. Москва, 16-17 февраля 2012 г.
Волна А. А.
Материал предоставлен Мед центром КЛИНИКА +31.

Начало читайте тут.

5. Хирургическая стратегия.

Перелом проксимального отдела ноги у пациента старого и старческого возраста является показанием к хирургическому исцелению. Операция должна быть выполнена максимум в течение 3 рабочих дней с момента поступления пациента в стационар. При всем этом количество предоперационных дней находится в зависимости от соматического состояния пациента и необходимости использования этих дней для корректировки сопутствующей патологии, если это представляется вероятным.

Противопоказаниями являются:

5.1. Острый инфаркт миокарда либо остро развившееся нарушение мозгового кровообращения;

5.2. Острая пневмония с развитием дыхательной дефицитности, требующей искусственной вентиляции лёгких;

5.3. Острое хирургическое болезнь, требующее неотложного оперативного вмешательства;

5.4. Декомпенсация сладкого диабета;

5.5. Кома хоть какой этиологии;

5.6. Острая либо приобретенная гнойная зараза с клиническими проявлениями в зоне хирургического вмешательства;

5.7. Терминальная стадия хоть какого соматического заболевания, приведшая к потере возможности пациента к передвижению ещё до факта пришествия травмы;

5.8. Выраженные психологические расстройства, приведшие к потере возможности пациента к передвижению, в том числе и с помощью кресла-каталки, ещё до факта пришествия травмы.

Решение об отказе от хирургического вмешательства либо об его отсрочке выше 3х рабочих дней принимается коллегиально консилиумом профессионалов с подходящим оформлением мед документации. Так же следует учесть, что в случае подходящего течения болезней и регресса синдромов, перечисленных в пт 5.1. — 5.6., оперативное исцеление перелома проксимального отдела ноги должно быть проведено до выписки пациента из стационара. Если это нереально, решение об отказе от оперативного исцеления перелома в период текущей госпитализации принимается коллегиально консилиумом профессионалов с подходящим оформлением мед документации.

В случае коллегиально принятого решения о наличии противопоказаний к хирургическому исцелению перелома проксимального ноги пациент, при наличии оснований для продолжения пребывания в стационаре, проходит исцеление в том отделении, по профилю которого имеются противопоказания к хирургическому исцелению перелома проксимального ноги либо выписывается домой, либо переводится в отделение социально-медицинской помощи.

При развитии тромбоза вен нижних конечностей (конечности) у пациента данной группы может быть проведение как симультанных, так и поочередных хирургических вмешательств в течение одной анестезии. Если схожее в силу определённых обстоятельств нереально и пациент просит перевода в другой стационар для исцеления сосудистой патологии, то поначалу, обычно, фиксируется перелом (замещается сустав), как причина развивающегося отягощения, потом осуществляется перевод. Другое решение оформляется консилиумом.

6. Предоперационная подготовка и анестезия.

Беря во внимание то событие, что настоящая профилактика осложнений и излечение данной группы пациентов без резвого восстановления двигательной активности и купирования болевого синдрома невозможны, предоперационная подготовка должна носить насыщенный, равновесный нрав и быть ограниченной во времени от нескольких часов до нескольких суток. Объём и качество подготовки определяются соматическим состоянием пациента и видом грядущего вмешательства и должны базироваться, быстрее на близких к реальности попытках сделать лучше общее состояние пациента, чем на стремлении достигнуть «нормальных» характеристик.

Предоперационная подготовка может быть проведена конкретно в предоперационной (наркозной) комнате, реанимационном зале, реанимационном отделении, травматологическом либо, при наличии особых показаний, в психосоматическом отделении.

На время предоперационной подготовки с целью уменьшения болевых чувств должна употребляться либо иммобилизация положением, либо временное (дисциплинирующее) скелетное вытяжение маленькими грузами, в особенности при латеральных внекапсульных переломах. Скелетное вытяжение при переломах типа В1 не проводится.

При развитии состояний, перечисленных в пт 5.1. — 5.6. истинной аннотации, исцеление данных осложнений, острых болезней и синдромов и подготовка к операции могут проводиться в соответственных профильных отделениях с сохранением 1-го из методов временной иммобилизации (иммобилизация положением тут лучше). Во всех других случаях перевод пациента в соматическое отделение с нефиксированным хирургически переломом (незамещённым суставом) допускается исключительно в виде исключения.

6.1. Способ анестезии определяется вместе с анестезиологом. Применим хоть какой способ, которым отлично обладает доктор. В то же самое время, способом выбора является спинальная анестезия. Общая анестезия может потребоваться, если регионарная анестезия неудовлетворительная либо блокада невозможна (анкилозирующий спондилит, спаечный процесс в спинномозговом канале, выраженный сколиоз и т.д.).

6.2. Инфузионная терапия. Пациенты обычно находятся в состоянии дегидратации, которая часто недооценивается. Лучше установить периферическую канюлю 16G в ту руку, которая во время операции будет находиться снизу (в случае положения пациента «на боку»). Нужно проведение инфузионной преднагрузки в предоперационном периоде в объеме 30-35 мл на кг массы тела. В случае эндопротезирования, в особенности полного, нужно заказать составляющие крови. Вопрос о необходимости трансфузии решается персонально.

6.3. Премедикация. Необходимость в премедикации появляется изредка. Необходимо держать в голове, что у данной группы пациентов премедикация нередко приводит к неадекватному поведению. 6.4. Положение пациента на столе определяется нравом грядущей операции и предпочтениями доктора. После укладки пациента на операционный стол нужно проверить все точки потенциального сдавления, так как старые пациенты склонны к образованию пролежней.

6.5. Седация. Во время операции может потребоваться седация. Для этого используются бензодиазепины недлинного деяния (мидазолам) либо пропофол. Для ликвидации позиционного дискомфорта может потребоваться внутривенное введение фентанила. При любом способе анестезии принципиально обеспечение адекватного газообмена, предотвращение гипоксии, поддержание нормокапнии. При самостоятельном дыхании неотклонима ингаляция кислорода в течение всей анестезии. При всех колебаниях в адекватности газообмена рекомендуется установка ларингеальной маски и проведение ВВЛ.

6.6. Специальные трудности, связанные с имплантацией эндопротеза. Внедрение протеза может быть связано с падением АД и SpO2, при этом очень выраженным. Причинами могут являться эмболия одним либо несколькими субстратами: жиром, воздухом, акриловым мономером, тромбопластинами. Поддержание гемодинамики обеспечивается вазопрессорами, адекватным объем инфузионной терапии, также применением высочайшего FiO2. Перед цементированием бедренного компонента нужно обеспечить адекватный волемический статус пациента.

6.7. Остывание. В течение операции нужно держать в голове, что старые пациенты плохо компенсируют остывание. При всем этом предпосылкой данного явления могут быть: обнажение значимой части тела хворого, локальный климат в операционной, испарение с поверхности раны, ИВЛ, регионарная блокада с следующей периферической вазодилятацией. Нужно использовать все доступные средства согревания хворого, также контроль температуры тела в периоперационном периоде.

6.8. Микротромбоэмболия и фактически тромбоэмболия. Высочайший риск тромбоэмболии обоснован возрастом хворого, иммобилизацией, нарушением микроциркуляции в конечности во время оперативного вмешательства. Профилактика должна включать: внедрение эластических чулок с компрессией, адекватную водную нагрузку, применение антикоагулянтов в после- и предоперационном периоде.

6.9. Ранешний послеоперационный период. У нездоровых после общей анестезии, если они не получают оксигенотерапию, может развиться томная гипоксемия. Более небезопасными являются 1-ые 5-10 минут после окончания анестезии. Этиология данного явления не полностью ясна. Может быть появление в послеоперационном периоде и эпизодов неадекватного поведения, что так же связано с перенесённой гипоксемией. Потому нужно предназначение дыхательной гипероксической консистенции в течение более 6 ч, а лучше — до 24 часов после окончания операции. Обычно, удовлетворительную аналгезию обеспечивают разумное внедрение опиатов либо (и) блокада соответственных нервишек. У старых пациентов нередко развивается задержка мочи, потому до 30% нездоровых нуждаются в катетеризации мочевого пузыря.

7. Оперативное вмешательство.

Фактически вид хирургического вмешательства определяется типом перелома согласно систематизации, состоянием костной ткани и био кондициями пациента, в отдельных случаях — предпочтениями доктора.

7.1. Для всех переломов типа 31А желаемым является остеосинтез проксимальным бедренным гвоздём, обеспечивающий, по сопоставлению с другими технологиями, наименьшие инвазивность и продолжительность операции, а так же возможность ранешней нагрузки весом тела. В то же самое время, следует учесть, что при переломах 31А1 и динамический бедренный винт может употребляться с достаточной степенью механической эффективности. Но, при использовании динамического бедренного винта в случаях переломов 31А2 и, в особенности, 31А3 нужно восстанавливать медиальную опору и (либо) использовать дополнительную пластинку, предотвращающую латерализацию проксимального отломка. Так же по особенным свидетельствам, почаще при переломах 31А3, могут употребляться динамический мыщелковый винт либо предмоделированные пластинки с возможностью блокирования винтов либо без такой;

7.2. Для переломов типа 31В1(вколоченных, сцепившихся), вне зависимости от возраста пациента, желаемым является остеосинтез 3мя канюлированными винтами поперечником 6,5мм либо 7,3мм из проколов кожи либо минидоступа. Скелетное вытяжение либо пробы репозиции в этом случае противопоказаны. Операция проводится в 1-ые часы после поступления, потому что особая подготовка, обычно, не требуется. Первичное эндопротезирование в случаях переломов 31В1 является исключением и проводится по особенным свидетельствам (к примеру, сочетание вколоченного перелома шеи и деформирующего остеоартроза (ДОА) этого же сустава и т.д.) и просит, обычно, более долговременной и насыщенной предоперационной подготовки.

7.3. У соматически здоровых и активных пациентов с переломами типа 31В2 и неплохим качеством кости в возрасте до 70 — 75 лет может быть выполнена закрытая репозиция перелома и внутренняя фиксация, обычно, 3-мя канюлированными винтами в 1-ые день после травмы. Исключительно в случаях, когда линия перелома проходит прямо у основания шеи (так именуемые базисцервикальные повреждения), фактически по границе меж медиальными и латеральными переломами, может пригодиться остеосинтез динамическим бедренным винтом, обычно, в композиции с деротационным винтом. В других случаях желаемым способом хирургического исцеления является эндопротезирование сустава;

7.4. У соматически здоровых и активных пациентов с переломами типа 31В3 и неплохим качеством кости в возрасте до 65 — 70 лет может быть выполнена закрытая репозиция перелома и внутренняя фиксация, обычно, 3-мя канюлированными винтами в 1-ые день после травмы. В других случаях желаемым способом хирургического исцеления является эндопротезирование сустава. В случаях достаточной мобильности пациента до травмы, наличии признаков ДОА данного сустава предпочтение отдаётся тотальному эндопротезированию. У неподвижных и тяжело соматически отягощённых пациентов, с целью сокращения времени операции производится однополюсное протезирование. При иных равных критериях предпочтение отдаётся бесцементной фиксации;

7.5. У всех оперируемых пациентов проводится антибиотикопрофилактика. В случаях остеосинтеза — путем однократного введения 1,0 гр. цефалоспоринов 1-2 поколения конкретно перед оперативным вмешательством. В случаях эндопротезирования, если нет других показаний, профилактика проводится в течение 3х суток;

7.6. У всех пациентов старого и старческого возраста с переломами проксимального ноги проводится профилактика тромбоэмболических осложнений. Применение эластического бинтования конечностей до, во время и после операции является неотклонимым. Введение низкомолекулярных гепаринов начинается конкретно после поступления пациента в стационар и проводится в дозах и с длительностью введения, рекомендованных производителями.

8. Послеоперационное ведение.

8.1. Зависимо от соматического состояния, сначала, и тяжести фактически оперативного вмешательства из операционной пациент переводится в реанимационно — анестезиологическое либо травматологическое отделение. Кроме корректировки нарушений гомеостаза основным принципом послеоперационной реабилитации является может быть более стремительная активизация пациента. Дыхательная гимнастика назначается конкретно после операции. Пациентов обычно поднимают с кровати в срок от 24 до 48 ч после оперативного вмешательства. Если для пролонгированного обезболивания был установлен эпидуральный катетер, то перед активизацией он должен быть удален. Далее объём и интенсивность целебной физкультуры расширяются денек ото денька с доведением до предоперационного уровня активности пациента;

8.2. Выписка пациента проводится в сроки и при достижении критериев, установленных надлежащими медико — экономическими эталонами. По мере надобности может быть долечивание сопутствующей патологии в отделениях общего профиля, а реабилитация — в особых подразделениях либо отделениях (поликлиниках) медикосоциальной помощи.

Литература.

1. Alvarez-Nebreda M. L., Jimenez A. B., Rodriguez P., Serra J. A. Epidemiology of hip fracture in the elderly // SpainBone, 2008:(42):278-85.

2. Arakaki H., Owan I., Kudoh H., Horizono H., Arakaki K., Ikema .Y, Shinjo H., Hayashi K., Kanaya F. Epidemiology of hip fractures in Okinawa, Japan. // J Bone Miner Metab., 2011 May;29(3):309-14. Epub 2010 Sep 4.

3. Baron J.A., Karagas M., Barrett J., et al. Basic epidemiology of fractures of the upper and lower limb among Americans over 65 years of age. // Epidemiology, 1996 nov; 7(6): 612-8.

4. Branco J.C., Felicíssimo P., Monteiro J. Epidemiology of hip fractures and its social and economic impact. A revision of severe osteoporosis current standard of care. // ActaReumatolPort., 2009 Jul- Sep;34(3):475-85.

5. Chang K.P., Center J.R., Nguyen T.V., Eisman J.A. Incidence of hip and other osteoporotic fractures in elderly men and women: Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. // JBoneMinerRes,. 2004 Apr;19(4):532-6. Epub, 2004 Jan 5.

6. Dhanwal D.K., Dennison E.M., Harvey N.C. Epidemiology of hip fracture: Worldwide geographic variation. // Indian J Orthop., 2011 Jan-Mar; 45(1): 15-22.

7 Grønskag A.B., Forsmo S., Romundstad P., Langhammer A., Schei B. Incidence and seasonal variation in hip fracture incidence among elderly women in Norway. The HUNT Study. // Bone, 2010 May;46(5):1294-8. Epub 2009 Nov 26.

8. Konnopka A., Jerusel N., Konig H.H. The health and economic consequences of osteopenia- and osteoporosis-attributable hip fractures in Germany: estimation for 2002 and projection until 2050. // OsteoporosInt., 2009 Jul;20(7):1117-29. Epub 2008 Dec 2.

9. Lim S., Koo B.K., Lee E.J., Park J.H., Kim M.H., Shin K.H., et al. Incidence of hip fractures in Korea. // J Bone Miner Metab., 2 00;;26:400-5.

10. Melton L.J. Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow // Bone, 14 Suppl 1:S1-8.

11. Piscitelli P., Brandi M.L., Tarantino U., Baggiani A., Distante A., Muratore M., Grattagliano V., Migliore A., Granata M., Guglielmi G., Gimigliano R., Iolascon G.. Incidence and socioeconomic burden of hip fractures in Italy: extension study 2003-2005 // Reumatismo, 2010 Apr-Jun;62(2):113-8.

12. Reginster J.Y., Gillet P., Ben Sedrine W., Brands G., Ethgen O., de Froidmont C., Gosset C. Direct costs of hip fractures in patients over 60 years of age in Belgium. // Pharmacoeconomics, 1999 May;15(5):507-14.

13. Rogmark C., Carlsson A., Johnell O., Sembo I. Costs of internal fixation and arthroplasty for displaced femoral neck fractures: a randomized study of 68 patients. // Acta Orthop Scand., 2003 Jun;74(3):293-8.

14. Thakar C., Alsousou J., Hamilton T.W., Willett K.. The cost and consequences of proximal femoral fractures which require further surgery following initial fixation. // J Bone Joint Surg Br., 2010 Dec;92(12):1669-77.

15. WHO study group Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. // World Health Organization (1994). WHO.