Выступление на 1ом Конгрессе травматологов-ортопедов столицы. Москва, 16-17 февраля 2012г.
Волна А.А.

Материал предоставлен Мед центром КЛИНИКА+31.

Вступление.

Переломом проксимального отдела ноги у лиц старого и старческого возраста именуют полное нарушение целостности кости снутри либо вне капсулы сустава, возникшее вследствие деяния травмирующего агента малой энергии и приводящее, обычно, к утрате способности ведения прежнего стиля жизни. В большинстве случаев механизмом травмы является падение с высоты собственного роста. Существенно пореже — прямой удар в область проксимального отдела ноги.

Диагностика перелома проксимального отдела бедренной кости, обычно, не вызывает особенных проблем, и основывается как на данных анамнеза, так и на соответствующей медицинской картине и результатах рентгенологического исследования. Клиническая картина данных повреждений довольно типична: пациент после падения с высоты собственного роста сетует на боль в вертельной области либо в паху и отмечает отсутствие опороспособности нижней конечности. Конечность может быть укорочена, ротирована, активные движения в тазобедренном суставе невозможны.

Все пациенты с подозрением на перелом проксимального отдела ноги немедленно должны быть доставлены в профильное целебное учреждение. Окончательный диагноз ставится после выполнения стандартных рентгенограмм в переднезадней и аксиальной (не всегда) проекциях (время от времени имеется необходимость в выполнении рентгенограмм в дополнительных проекциях либо компьютерной томографии).

В поликлинике после установки диагноза проводится обезболивание, обследование и определяется стратегия предстоящего исцеления. Так смотрится принятая схема исцеления таких нездоровых в критериях стандартного целебного учреждения в нашей стране в текущее время. Но, эта «схема» очень нередко не производится.

Существенное количество пациентов отчаливает домой из приёмного отделения со словами: «Вы старый человек, у Вас перелом шеи ноги… Операция невозможна». Ещё больше пациентов просто не доставляются в стационар. Ведь до сего времени многие спецы считают, что исцеление переломов проксимального ноги у старых нездоровых должно проходить дома и хирургическое вмешательство тут противопоказано. Но общемировая практика исцеления таких пациентов обосновывает, что это не так.

Ни для кого не тайна, что переломы проксимального конца бедренной кости встречаются нередко. В 1990 году ВОЗ подсчитала, что в тот год в мире произошёл 1 миллион 700 тыщ переломов проксимального отдела ноги у лиц старого и старческого возраста [15]. В истинное же время наблюдается и прогнозируется колоссальный рост числа таких травм [1, 2, 11]. К 2050 году количество данных переломов может составить 6 миллионов 260 тыщ раз в год [10]. К тому же, по данным создателей из США, перелом проксимального ноги является более частым повреждением посреди пациентов старше 65 лет. Это составляет 38% случаев от всех переломов у пациентов данной возрастной группы [3]. Любопытно, что используя базу данных PubMed, создатели из Индии и Англии проанализировали частоту переломов проксимального ноги по всему миру: большая частота встречалась в продвинутых странах, наименьшая — в развивающихся; большая на севере, наименьшая — поближе к экватору. Наибольшие числа встречались в Северной Европе и США, наименьшие — в Латинской Америке и Африке.

Исследователи связывают эту закономерность с демографическими, этническими и экологическими факторами [6]. Создатели из Норвегии также молвят о большей частоте схожих переломов в северных странах, чем на юге и отмечают резкое повышение количества таких повреждений в зимние месяцы [7]. К огорчению, в Рф не ведётся адекватная статистика, которая могла бы показать реальное положение дел. Обстоятельств тому много, но, наверное, основная — мнимое клеймо неизлечимости перелома у старого человека, типо ведущего к резвой погибели вне зависимости от «биологического» возраста пациента.

На гигантскую социальную значимость адекватного исцеления пациентов с переломами проксимального ноги указывают фактически все создатели [1, 2, 4, 5]. К примеру, по данным исследователей из Португалии, при ограниченном лечении в течение 1-го года после травмы погибают от 30 до 50% нездоровых, 40% становятся инвалидами и только 10% могут стопроцентно восстановиться и возвратиться к прежнему уровню жизни. Эти же создатели считают, что только хирургическое исцеление в ранешние сроки содействуют достижению не плохих результатов [4].

Как понятно, данные травмы встречаются почаще у дам, что обосновано лавинообразной гормональной перестройкой в постменопаузальном периоде. С годами соотношение дама/мужик миниатюризируется с 9/2 в возрасте 60-69 лет до 3/2 в 70-79 и 1/1 в 80 и старше.

Увлекателен и тот факт, что у дам абсолютное число переломов повсевременно растёт с годами, а у парней, достигая максимума в 80-84 года, потом миниатюризируется [5].

Оценивая экономическую сторону вопроса, необходимо подчеркнуть повсевременно растущие расходы бюджета на исцеление данных пациентов. К примеру, по данным обзора Health Insurance Review Agency, в Корее только с 2001 по 2004 год прямые мед издержки возросли с $ 62 707 697 в 2001 году до $ 65 200 035 в 2004 году (на $2 492 338), соответственно национальные мед расходы для этой группы пациентов возросли на 4,5% [9]. На основании исследования, проведённого в Германии, было выявлено, что, на исцеление 108 341 перелома проксимального отдела ноги в 2002 году было потрачено 2 млрд 736 миллионов Евро, а непрямые утраты составили как минимум 262 миллионов Евро [8]. В Бельгии в 1996 году прямые издержки на исцеление тех же переломов, включая стационарную и амбулаторную помощь, составили $126 159 323 в год на 10 млн. обитателей [12]. Многие создатели отмечают также, что чем ранее пациент был прооперирован от момента получения травмы, тем резвее проходила реабилитация и уменьшались сроки пребывания хворого в стационаре, а, как следует, сокращались и расходы на исцеление [13, 14].

Таким макаром, хирургическое исцеление переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц старого и старческого возраста в очень недлинные сроки является «золотым стандартом» в странах с развитой экономикой и здравоохранением. Это не только лишь уменьшает сроки реабилитации пациента, да и значительно понижает суммарные издержки на исцеление. В согласовании с вышеизложенными задачками и разработана данная аннотация, созданная для унификации и стандартизации подходов к исцелению пациентов старого и старческого возраста с переломами проксимального ноги в нашей стране.

1. Определение.

Переломом проксимального отдела ноги у лиц старого и старческого возраста именуют полное нарушение целостности кости снутри либо вне капсулы сустава, возникшее вследствие деяния травмирующего агента малой энергии и приводящее, обычно, к утрате способности ведения прежнего стиля жизни. Данные переломы случаются, в главном, на фоне остеопороза при падении с высоты собственного роста. Они приводят к принужденной гиподинамии, резвой декомпенсации уже имеющихся соматических болезней и очень высочайшей вероятности развития смертельного финала.

Переломы проксимального ноги у лиц юного и среднего возраста на фоне травмы высочайшей энергии тут не рассматриваются.

2. Систематизация:

Согласно АО/ОТА систематизации переломы проксимального ноги относятся к сектору 31 и делятся на 3 типа — А, В, С. При всем этом к типу А относятся внекапсульные (латеральные) переломы вертельной зоны: А1 А2 А3

Переломом 31А1 именуется обычный (не оскольчатый) чрезвертельный перелом. Отличительной особенностью данных переломов является высочайший уровень стабильности, достигаемый после репозиции и связанный с отсутствием повреждения как латеральной, так и медиальной (малый крутил) опор.

Переломом 31А2 именуется оскольчатый чрезвертельный перелом. Отличительной особенностью данных переломов является наименьший уровень стабильности, достигаемый после репозиции и связанный с повреждением медиальной опоры (переломом малого крутила).

Переломом 31А3 именуется межвертельный перелом, как обычный, так и оскольчатый.

Отличительной особенностью данных переломов является малый уровень стабильности, достигаемый после репозиции и связанный с повреждением как медиальной, так и латеральной опор.

К типу В относятся внутрикапсульные переломы шеи бедренной кости: В1 В2 В3

Переломом В1 именуется внутрикапсульный субкапитальный перелом шеи ноги с маленьким смещением. Отличительной особенностью данных переломов будет то, что они носят вколоченный либо сцепившийся нрав.

Переломом В2 именуется внутрикапсульный трансцервикальный перелом шеи ноги. При всем этом перелом, относящийся к данной группе и с линией, проходящей через основание шеи, именуют базисцервикальным.

Переломом В3 именуется внутрикапсульный субкапитальный невколоченный перелом шеи ноги со смещением. Отличительной особенностью данных переломов, как и следует из наименования этой группы, будет то, что они все носят невколоченный нрав.

Внутрисуставные перелома головки (Пипкина) типа С относятся к высокоэнергетической травме пациентов юного и среднего возраста и в данной аннотации не рассматриваются.

3. Догоспитальный шаг.

Подозрение на перелом проксимального отдела ноги — прямое показание для госпитализации хворого в стационар бригадой скорой мед помощи. Исключение составляют только пациенты в терминальной стадии соматических болезней и с выраженными психологическими расстройствами, потерявшие ещё до факта пришествия травмы способность к передвижению, в том числе и с помощью кресла-каталки.

В случае отказа пациента от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о вероятных последствиях с соответственной записью в мед документации. Транспортировка пациента бригадой скорой помощи осуществляется в положении лёжа на носилках с иммобилизацией транспортной шиной либо положением (лёгкое сгибание и отведение с фиксацией валиками). Для обезболивания вводятся ненаркотические анальгетики.

4. Диагностика.

Диагностика фактически перелома проксимального ноги и его детализация согласно систематизации в критериях стационара, обычно, проблем не вызывает и основывается на данных анамнеза, осмотра и стандартной рентгенографии. Но, нужно держать в голове, что большая часть переломов В1 носит вколоченный нрав и линия перелома на стандартных рентгенограммах при таких повреждениях может отчётливо не выслеживаться и пациент при всем этом сохраняет способность к самостоятельной ходьбе. Если, невзирая на проведённый объём обследования у пациентов, жалующихся на показавшуюся после травмы боль в области тазобедренного сустава, диагноз остаётся неясным, должна быть выполнена критическая компьютерная томография тазобедренного сустава с целью исключения вколоченного перелома шеи.

В приёмном отделении, после осмотра травматологом и диагностики перелома проксимального отдела ноги, в течение 1-го часа со времени поступления, пациенту должны быть проведены последующие исследования: ЭКГ, рентгенография грудной клеточки, клинический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, а так же глюкоза и билирубин крови, электролиты, время свёртываемости и продолжительность кровотечения. Все пациенты старого и старческого возраста с диагностированным переломом проксимального отдела ноги в приёмном отделении осматриваются терапевтом. Терапевт, по мере надобности, может пригласить для критической консультации профессионалов узенького профиля, обычно — эндокринолога (в случае декомпенсации сладкого диабета), кардиолога либо (и) невролога — для исключения острого инфаркта миокарда либо нарушения мозгового кровообращения при наличии соответственных клинико-лабораторных данных. Дополнительные диагностические мероприятия и процедуры, не входящие в обозначенный список и направленные на выявление приобретенных болезней, в том числе онкологических, если они не привели к развитию осложнений, перечисленных в пт

5.1. — 5.6., проводятся после хирургической стабилизации перелома (подмены сустава).

Продолжение следует.